主诉

患者女，50岁。
因间断上腹痛2个月，气短1个月就诊。

现病史

患者2个月前无明显诱因出现间断上腹部胀痛，伴恶心、偶有呕吐，无发热、黄疸、呕血、黑便;自服中药治疗无效。1个月来渐感胸闷、气短，活动时加重，但无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。患者症状进行性加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿，尿量减至500ml/d。为进一步诊治转入我院。患者发病以来体重下降约3kg。否认既往心脏病、肝炎、结核病史。

查体

T36.2℃，P75次/min，BP90/50mmHg，高枕卧位，无黄染、紫绀(自然状态下指血SO294%)，浅表淋巴结无肿大;颈静脉明显充盈，双下肺呼吸音低，有早搏，胸骨左缘2～3肋间可闻及II～III/6级收缩期杂音。腹略膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块，移动性浊音(±)。双下肢凹陷性水肿。
血常规白细胞11.4×109/L，中性粒细胞89.3%，血红蛋白131g/L，血小板314×109/L;尿常规、便常规+潜血正常。丙氨酸转氨酶(ALT)497U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)532U/L，碱性磷酸酶(ALP)186U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)136U/L，总胆红素(TBil)1.63mg/dl(正常值1.3mg/dl)，直接胆红素(DBil)0.80mg/dl，白蛋白(ALB)33g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.0，乳酸脱氢酶(LDH)866U/L，血清肌酐、尿素氮正常;凝血酶原时间18.1s，激活的部分凝血活酶时间27.2s;乙肝表面抗原(HBsAg)、抗HIV抗体(-)。B超：胰腺体部5.7cm×4.3cm低回声占位，回声欠均匀;肝脏回声均匀，胆管无扩张;腹水。CT(图1)：双侧胸腔积液，下肺实变;胰体部软组织肿块，胰腺癌可能大，腹水，无腹膜后淋巴结肿大。心电图(ECG)：房室交界性心律，短阵房性心动过速，伴室性期前收缩，呈二联律。超声心动图(UCG)：下腔静脉(IVC)明显增宽(内径29mm)，其内可见实质占位回声，右房(RA)、右室(RV)及RV流出道内分别见61mm×22mm、32mm×21mm、30mm×23mm不均质的实质肿块(其中RA内充满占位)，考虑肿瘤回声;左室收缩功能(射血分数54%)及室壁运动未见异常，左房轻度增大(内径41mm)，轻度肺动脉高压(收缩压46mmHg)，少量心包积液(图2、3)。考虑胰腺肿瘤(胰腺癌可能性大)心脏转移诊断基本成立。本应进一步查CA199以支持胰腺癌诊断，行胸腹部增强CT、头颅CT、核素骨扫描除外其他部位转移的可能，为手术做准备。但因患者病情危重(随时有RV流出道梗阻加重、猝死可能)，手术风险极大，且家庭经济困难，家属表示放弃进一步治疗离院。

诊断结果

胰腺癌心腔内转移、致右室流出道梗阻。

【病例讨论】 患者为中年女性，亚急性起病，以腹痛、纳差、消瘦为首发表现，经腹部B超、CT发现胰体部占位，考虑胰腺癌可能性大。随之，患者出现心脏方面的症状，包括呼吸困难、右心功能不全(颈静脉充盈、双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿)，在初诊时一度考虑肿瘤侵及心脏，即心包转移，可能有心包积液。但查体无心音低钝，ECG无肢导低电压，胸部X线片心影仅轻度增大，不支持大量心包积液的诊断。进一步行UCG仅示少量心包积液，而发现IVC、RA、RV及RV流出道内多发不均质的实质肿块，故考虑胰腺癌心腔内转移。