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脑中有声音、想死23年,加重3天,请您指教!

h****x其他医务者

更新时间:2013-07-25 10:20

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病例摘要

【基本信息】女,43岁

【病案介绍】

主诉

女性患者,43岁。
脑中有声音、想死23年,加重3天

现病史

患者自从上次出院以来,院外能够坚持服药,病情控制好,而且能够坚持工作。今年11月19号患者发生车祸导致小腿骨折,在骨折恢复过程中,再次出现情绪低落,觉得活起来没有意思,想**;并称有声音在脑中控制着自己、骂自己,心理非常的难受;3天前,患者出现冲动、摔砸家中东西,并用头撞墙、掌掴自己的脸,说自己犯了不可饶恕的罪,想用死谢罪。家属害怕出事,将其送入我科。患者起病以来,未出现酗酒、意识障碍。

既往史

患者于23年前,无明显诱因出现兴奋、话多、爱打扮、乱花钱、易激惹、冲动、砸东西,首次住我科,诊断为情感性精神病,住院治疗2个月好转出院;出院后未坚持服药,出现不想说话、不想动、说自己要死了,反复四次住我科,诊断为情感性精神病(抑郁相),给予阿米替林1.75g/天、氯丙咪嗪175mg/天、氯丙嗪300mg/天、氯氮平100mg/天,碳酸锂0.5gtid,治疗好转出院。院外仍然不能坚持服药,病情复发,2006年3月2日在家中自服100粒氯氮平、100片阿米替林**,被家人发现,送急诊科、心肾科给予催吐、洗胃、血液透析,待躯体情况稳定后转入我科继续治疗,诊断为抑郁症,给予氯氮平250mghs、多虑平25mgtid、丙戊酸钠0.2gtid、碳酸锂0.25gtid治疗7个月,好转出院。**未遂及自伤:有,2006年3月2日在家中自服100粒氯氮平、100片阿米替林**,被家人发现,送急诊科、心肾科给予催吐、洗胃、血液透析,待躯体情况稳定后转入我科继续治疗,诊断为抑郁症。
无肝炎、结核等病史。头部及外伤史:有,2010年11月19号发生车祸导致小腿骨折,已痊愈。预防接种史:不详。

个人史

受教育程度:高中毕业,在校学习成绩:一般。工作情况:1986年参加工作,人际关系(一般)。个性特点:倾向性(内向)婚姻状况:未婚。月经:初潮年龄14岁,周期30天,每次持续4天,末次月经:2010年12月18日。

查体

T:36.5℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:118/94mmHg
【家族史】 舅舅有精神病史。
【专科检查】 一般情况:衣着整洁,检查基本合作,时间、地点、人物定向力正常,熟悉环境,不与人交往。情感:低落,话少,满面愁容。感知:有假性幻听,无感知综合障碍。(你听见什么声音吗?)听见脑里有人在说话。(谁在说,什么内容?)让我打医生和其他患者、还要我用水去泼,并让我脱衣服。思维:思维贫乏,有自罪感。(有什么能力?)我不得行了,记忆差,反应慢。(还有呢?)我不想说话,不想动。(能上班吗?)我不想上。(生活有兴趣吗?)没有,我觉得活起没有意思。(有想死的想法没有?)有,**了。(为什么想死?)我上辈子肯定是做了孽、犯了罪,遭报应了,还不如死了好。(有什么病?)不得行了,我的病医不好了。智能:理解、记忆、计算、常识、判断等基本正常。自知力:无。(你有精神病么?)没有。睡眠障碍:有,近1周,无法入睡。1、防自伤、**。2、对症治疗:氯氮平、丙戊酸钠、多虑平、碳酸锂。3、完善相关检查。4、恢复期心理治疗。心境障碍(抑郁状态)。这个病人是个老病人,病程很长,多次住我院,但是上次出院后,有近4年没有来住院,但是一直门诊服药,病情控制可。患者这次如院,问其入院前有什么异常表现,患者说脑中的声音一直都有,自从上次出院到这次入院一直都有,只不过是偶尔出来说两句,自己还是能够承受,这次就不行了,一天到晚天天念个不停。
【请教】 请大家帮我看看,这个病人到底是什么病,诊断及依据,治疗具体到用药,谢谢了

【其他】


【家族史】 舅舅有精神病史。
【专科检查】 一般情况:衣着整洁,检查基本合作,时间、地点、人物定向力正常,熟悉环境,不与人交往。情感:低落,话少,满面愁容。感知:有假性幻听,无感知综合障碍。(你听见什么声音吗?)听见脑里有人在说话。(谁在说,什么内容?)让我打医生和其他患者、还要我用水去泼,并让我脱衣服。思维:思维贫乏,有自罪感。(有什么能力?)我不得行了,记忆差,反应慢。(还有呢?)我不想说话,不想动。(能上班吗?)我不想上。(生活有兴趣吗?)没有,我觉得活起没有意思。(有想死的想法没有?)有,**了。(为什么想死?)我上辈子肯定是做了孽、犯了罪,遭报应了,还不如死了好。(有什么病?)不得行了,我的病医不好了。智能:理解、记忆、计算、常识、判断等基本正常。自知力:无。(你有精神病么?)没有。睡眠障碍:有,近1周,无法入睡。1、防自伤、**。2、对症治疗:氯氮平、丙戊酸钠、多虑平、碳酸锂。3、完善相关检查。4、恢复期心理治疗。心境障碍(抑郁状态)。这个病人是个老病人,病程很长,多次住我院,但是上次出院后,有近4年没有来住院,但是一直门诊服药,病情控制可。患者这次如院,问其入院前有什么异常表现,患者说脑中的声音一直都有,自从上次出院到这次入院一直都有,只不过是偶尔出来说两句,自己还是能够承受,这次就不行了,一天到晚天天念个不停。
【请教】 请大家帮我看看,这个病人到底是什么病,诊断及依据,治疗具体到用药,谢谢了

病例来源:爱爱医

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全部评论

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宝****b 实名认证

【诊断】情感性精神病;2.心理创伤。【处理】1.坚持用药;2.坚持心理治疗。

冬******阳 实名认证

我用的是中药,效果很好。如果西药用得多了不见效,换个思路,应该是很好的选择

人*********点 新手达人

忧郁症的幻听基本上是极为短暂的幻听,病人有自知力,不会像楼主所说的持续性幻听,精神分裂症的幻听是持续性的,

黄乐禹 精神科医师

楼主哪个医院的啊,诊断用药太不靠谱了,4楼的分析的很好啊.支持精神分裂的诊断

b****g 新手达人

我想请问一下,分裂症23年的病史,多次反复发作,能正常上班的多见吗?

b****i 我爱企鹅

双相情感障碍,感觉用药太乱了,可以减少药物的种类,使用丙戊酸钠加用度罗西汀加利培酮

高******中 实名认证

应该诊断为精神分裂症后抑郁状态,属于慢性精神分裂症后期的表现,也属于难治性精神病,此类患者的预后极差,多**结束, 大多数此类患者此时已成为脑器质性精神病,几乎无药可治,大多只能维持。

m****t 实名认证

假性幻听是感觉到脑内有声音吧。根据你的问的内容,有命令性幻听(对于精神分裂症更有代表意义。),除了幻听还存在自罪妄想。以前病情不了解,单这次来看,其病情是以分裂症状为主的,情感症状为伴随,达不到情感性精神病诊断。所以考虑精神分裂症。(排除伴精神病性症状的抑郁和分裂情感性精神病。)治疗上建议用奥氮平。初期可加用抗抑郁药,情绪缓解后停用。

z****6 新手达人

有个疑问,患者脑中有声音,是23年前起病时就有还是后来出现的,楼主没叙述清楚,看楼主的主诉应当是23年前就有的,但病史中没有体现出来,如果是后来出现的,我倾向于诊断双向障碍,患者目前的冲动、认为自己犯了不可饶恕的罪是否是受幻听影响所致,望楼主答复一下

惊******羽 新手达人

开心!原来如此!

马***驹 荣誉编辑

大家对此病例争论的焦点在于是精神分裂症还是伴有精神病症状的抑郁。伴有精神病性症状的抑郁症首先应符合抑郁症的诊断标准,其次还应合并某一项精神病性症状。两者的鉴别楼上的各位同道已经解说得很详细,本人在此再说一二,如有不是请大家指正。 1.自知力。自知力是精神病患者对自身疾病的认识能力,自知力是区别神经症与精神分裂症的标尺。承认有病、主动求医、积极接受治疗是抑郁症区别于精神分裂症的特征,而精神分裂症的病人大部分否认有病,无治疗要求,拒绝求医。 2.情感体验。抑郁症与精神分裂症的情感表达方式是不同的,抑郁症的核心症状:情感低落、思维迟缓、意志活动减退,由此可见抑郁症病人情感是低落的,情感体验是痛苦的,而精神分裂症的情感多倾向于平淡、淡漠或情感活动和内心体验与周围环境不协调。 3.思维内容。抑郁症患者在思维内容方面表现出消极悲观的意念如自责、自罪、**等。这些意念在重症抑郁症患者身上可达到近似于妄想的程度,但与精神分裂症的妄想症状仍有不同,区别在于患者的消极悲观意念多与生活事件有关,如学习、社交、事业、家庭等。 此病例从爱友提供的主诉来看“脑中有声音、想死23年,加重3天”给人分裂伴抑郁的印象,但提供的现病史与主诉有矛盾之处。 “患者自从上次出院以来,院外能够坚持服药,病情控制好,而且能够坚持工作。今年11月19号患者发生车祸导致小腿骨折,在骨折恢复过程中,再次出现情绪低落,觉得活起来没有意思,想**;并称有声音在脑中控制着自己、骂自己,心理非常的难受;3天前,患者出现冲动、摔砸家中东西,并用头撞墙、掌掴自己的脸,说自己犯了不可饶恕的罪,想用死谢罪。”那么请问患者的幻听是在骨折后出现的,还是在骨折以前就出现的,对于幻听这一精神分裂症特征性症状我们要慎重对待。 如果是骨折以后出现的,可以考虑伴有精神病症状的抑郁。至于治疗方面觉得用药过于大而全,应有主有次。

j****9 新手达人

我也说两句: 1、诊断:根据icd-10诊断双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的抑郁发作 2、楼主的病史记录个人认为应该将既往史部分放在现病史,这是一个整体,精神障碍患者的病史是要用整体的眼光来看待。 3、患者几乎绝大部分的精神病性症状是继发于抑郁情绪,也就是说是和患者的心境是协调的,因此不能据此诊断精神分裂症,也不诊断分裂情感 4、在治疗上,抗抑郁药要慎重,或短暂应用,见好就收,最佳治疗:MECT后心境稳定剂加奥氮平等新型抗精神病药物,如不能MECT,直接碳酸锂+奥氮平,短期可辅助应用***。 以上拙见,仅供参考

f****a 新手达人

回复 11楼 hhzdaixx 我觉得更像分裂症,行为多乱啊,另外,用药确实太乱了,看不到任何思路

h****x楼主 实名认证

感谢4楼、5楼,你们分析的非常好,小弟我在这里学习了。目前这个患者病情非常严重,出现一些躁动,将屎尿泼的到处都是,经常把衣服脱得一件不剩,问其为什么这样做,患者只说心烦,问她是不是声音指示,她说不是。今天上级医师查房了,目前用药:氯氮平 200mg hs 丙戊酸钠 0.4 tid 碳酸锂 0.5 tid,优克 20mg qd 多虑平 50mg tid,诊断依然是 抑郁症。我会随时观察患者,把病情的每一步都记录下来,让大家帮我分析下。再次谢谢了!!

h****x楼主 实名认证

回复9楼,患者入院前骨折的时候没有用什么麻醉剂,只是吃了些中药,精神药物一直在服用。

车志刚 精神科医师

精神病的认症很重要,这就要求我们提高问诊的技巧,尽量的采用开放式的问诊,避免先入为主,个人觉得此病人诊断精神分裂症应该没有太大问题,患者强烈的**观念是源于幻听和自罪。再问一下,患者治疗骨折时,是否用过麻醉剂,本人见过一例病例,使用麻醉剂后患者出现精神症状,哦,还有喹诺酮类抗菌素。

s****8 持之以恒LV2

该病人叫我诊断是精神分裂症,理由5楼分析的很清楚,反复的言语性幻听、思维贫乏、自罪妄想、明显的意志减退或缺乏。关于治疗我建议使用维思通、氯硝西畔片治疗。 对于病人过去用药,本人不理解,诊断为情感性精神病(抑郁相),给予阿米替林 1.75g/天、氯丙咪嗪175mg/天、氯丙嗪300mg/天、氯氮平100mg/天,碳酸锂0.5g tid。是不是用药太乱了,病情诊断都没有搞清,药物都用上了哈哈,考虑是什么病就单一用药,用药时间、剂量要足再看效果。

c****e 新手达人

治疗上我会把多虑平停掉。氯氮平、丙戊酸钠、碳酸锂三样联用,足量足疗程应该可以了啊。

c****e 新手达人

我怎么觉得是典型的双相障碍啊!

惊******羽 新手达人

俺也来掺和一脚,(因为去年心理咨询师笔试考题就考的精神分裂症,在此兴奋了一下)。 先说楼主提供病史还需要更详尽一点,比如 1.说到患者情感,其与亲人之间的情感没有描述到; 2.思维贫乏没怎么呈现; 3.做的一些排除其他可能诊断的检查没有体现; 4.舅舅有精神病史,具体是啥精神病。 俺根据CCMD3诊断标准 初步诊断:精神分裂症(分型还有待进一步了解) 1.症状标准:1)反复出现的言语性幻听:“有声音在脑中控制着自己、骂自己,心理非常的难受”、“脑中的声音一直都有,自从上次出院到这次入院一直都有,只不过是偶尔出来说两句,自己还是能够承受,这次就不行了,一天到晚天天念个不停”; 2)思维贫乏(这一点仅是跟随楼主); 3)自罪妄想:“说自己犯了不可饶恕的罪,想用死谢罪”; 4)明显的意志减退或缺乏:“我不想说话,不想动”、“我不想上(班)”、“我觉得活起没有意思”等; 5)紧张性兴奋:“23年前,无明显诱因出现兴奋、话多、乱花钱、易激惹、冲动、砸东西”入院3天前患者出现冲动、摔砸家中东西,并用头撞墙、掌掴自己的脸 2.严重标准:自知力障碍(不承认有精神病),并有社会功能严重受损妄想。 3.病程标准:符合症状标准和严重标准至少已持续1个月(患者已有23年) 4.排除标准:排除器质性精神障碍(楼主只罗列了查体,没有写排除其他疾病的检查)及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。 患者抑郁状态及**可能系因: 1)患者自罪妄想; 2)评论性幻听; 3)精神分裂症后抑郁:病人症状部分或大部分控制后,病人出现抑郁状态 该患者如果为精神分裂症,个人觉得阴性症状相对为主,记得老师曾说过越是“阴性”越是难治(额,学业不精,老师原话忘记了。。。如果表达不合适,望切勿怪罪俺老师哇) 楼主可以多多参考CCMD3诊断标准,这个国内用的比较多,去年据说CCMD4也讨论通过了,大概还没有出版发行,不过还是那句老话:切忌生搬硬套。 PS:各位专家大大,**小的不才,如果有说错的地方,还望多多指导啊!鸡蛋、枪炮都8怕~