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抑郁症复发一例

发布人:

朱国成精神心理科-精神科 主治医师

更新时间:2018-09-12 10:41

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病例摘要

【基本信息】男,56岁

【病案介绍】

主诉

男性,56岁
停药后复现不悦无趣、乏力懒动1月,病程10月

现病史

者一直从事泥瓦浆工作,在去年底结算一年工资后自觉工资少了,吃亏了,渐起闷闷不乐,成天想着这件事情,晚上睡不着觉,白天也无精打采。后来渐渐变得什么都不感兴趣,什么事情都觉得没有意思、开心不起来。讲话也不愿意讲了,以前没事的时候喜欢出去四处逛逛,现在整体都待在家里不肯出门。出去了也不愿意和熟人打招呼,觉得看见人难为情。在家也不开心,不看电视,有时候觉得稍微好点时能帮助做点家务。晚上睡不着觉,觉得没有力气,食欲不好,吃饭像是完成任务。有时候会感到头昏、心慌,坐立不定。曾在外院及本院门诊配服过氟西汀、舍曲林、奥氮平、文拉法辛等治疗,没有明显的好转,后于今年2月23日首次住院治疗,诊断为“抑郁症”,入院后经欣百达、奥氮平、利必通等治疗8周后痊愈出院,出院后患者门诊巩固治疗,病情一直平稳,约一个多月前患者自行停药,数天后患者即又渐现乏力无趣,少言懒动,精力下降表现,人整天昏昏沉沉,没睡醒的样子,无精打采,情绪消沉,出现过一过性的消极厌世观念,但没有行动,上述表现呈加重趋势,今日在家属陪同下再来我院门诊复诊时要求住院治疗,门诊拟“抑郁症”收住院。病程中患者无昏迷抽搐史,无精神活性物质滥用史,无乱语,妄闻病史;病程中未出现过明显的兴奋话多病史;本次起病来患者食欲稍有减退,夜眠较差,二便基本如常,无明显性质改变。

既往史

既往体健,有过白细胞下降病史(上次住院时),否认高血压、糖尿病、甲亢等慢性疾病病史,否认手术外伤史,有“青霉素”等多种抗生素过敏史,具体情况不详。

查体

T:36℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/75mmHg
。 一般情况可,步入病室,心肺腹未查及明显异常,四肢活动不受限,双下肢未见明显肿胀,生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

电脑血糖:5.9mmol/L;门诊心电图及心律变异分析无异常。

【诊治过程】

初步诊断

抑郁症

鉴别诊断

1.脑器质性精神障碍,患者既往无头颅外伤史,既往(上次住院时)呈行头颅影像学检查亦无阳性发现,故基本可排除器质性原因所致; 2.双相障碍,患者病程中典型的抑郁发作为主要表现,经详细的精神检查和既往病史的回顾未发现有兴奋、话多,易激惹等躁狂或轻躁狂发作的表现,故目前不考虑该诊断。 3.神经症,是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍,本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征;疾病的发生与发展常受到心理社会因素的影响;症状没有可以证实的器质性病变作为基础,与病人的现实处境不相称;病人对存在的症状感到痛苦和无能为力,自知力相对完整,有求治要求。本患者虽也有焦虑、紧张和担心等体验,但是主要临床表现为情绪的不悦,悲观以及精神运动性迟滞表现,依此可与神经症相鉴别。

诊治经过

详见现病史

诊断结果

抑郁症

【分析总结】


患者老年男性,本次为停药后复发,存在治疗依从性不足问题,治疗存在一定难治性,预计经的抗抑郁治疗,近期抑郁症状可缓解,但要加强防范意外风险。

病例来源:爱爱医

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