【病案介绍】
主诉
【讨论】
马扬住院医师该患儿特点为①晚期新生儿，急性起病，病史较短；②主要表现为呛奶、咳嗽等呼吸系统症状；③肺部体征不明显；④肺CT影像学检查提示两肺广泛的间实质病变；⑤肺炎衣原体抗体IgM（+）；⑥红霉素抗感染治疗有效。根据患儿有呼吸道症状，胸片为两肺间实质病变，故新生儿肺炎诊断明确。患儿起病为新生儿晚期，故考虑为出生后感染性肺炎。邵芳主治医师患儿急性起病，以呼吸道症状为主要表现。针对该患儿特点应考虑以下病因。1.细菌感染患儿表现为咳嗽、呛奶，血象示白细胞总数升高，且CRP高，应考虑细菌感染的可能。但患儿无发热、纳差、反应弱等感染中毒症状，X线胸片及肺部CT提示存在间实质病变，呼吸道分泌物细菌培养及血培养阴性，不支持细菌感染。2.病毒感染患儿无明显喘憋，肺部听诊未闻及喘鸣音，呼吸道7病毒检测阴性，不支持病毒感染。3.急性血型播散性肺结核据患儿X线胸片双肺弥漫散在粟粒样影，肺CT可见少许小结节状影，应警惕本病。但患儿无活动性结核接触史，其**胸片未见异常，且患儿已接种卡介苗，卡瘢无破溃，PPD结果阴性，胸部CT肺门未见增大，红霉素治疗有效，以上特点均不支持肺结核。4.衣原体、支原体感染患儿表现为咳嗽、呛奶，肺部体征不明显，但肺部CT提示明确的间实质改变，应考虑此类感染。患儿母亲无**炎病史，围产期无用药史，**分泌物沙眼衣原体抗体检测阴性，不支持沙眼衣原体感染。患儿肺炎支原体抗体阴性，未找到支原体感染依据。结合其病原学检查肺炎衣原体IgM抗体（+），故肺炎衣原体感染诊断明确。曾津津主任医师衣原体肺炎，在X线上的表现为气腔实变征、磨玻璃状透光度减低、网织状阴影、支气管肺炎和小结节影。CT影像特征是以小叶为中心的阴影、腺泡状阴影、气腔实变和小叶状分布的磨玻璃状阴影，而气腔实变和双侧肺部发病在肺炎衣原体肺炎中较为多见。衣原体肺炎主要是表现为不规则分布的间质性肺炎及局灶性肺炎。在我院的病例中，其X线胸片特征是以支气管肺炎、小结节影为主要表现。而播散性肺结核影像学特征为大小、密度、分布均匀的粟粒阴影，肺纹理被遮盖。王亚娟副主任医师有文献报告，肺炎衣原体是1986年确认的衣原体属的一个新种，只有一个血清型，即TWAR组衣原体，其代表株是TW2183和AR239,为原形株，迄今为止这一组成员已有几十株。肺炎衣原体寄生于人类，无动物储存宿主，其感染系人与人之间经飞沫或呼吸道分泌物传播，扩散较为缓慢，潜伏期平均30天左右。机体感染肺炎衣原体后，能产生特异性的细胞免疫和体液免疫，但是这种免疫力不强，因此易造成持续感染和反复感染。林影主任医师新生儿在围产期容易患吸入性肺炎而继发细菌或其他病原微生物感染性肺炎。除细菌感染外，还可见到肺炎支原体、肺炎衣原体、解脲脲支原体和沙眼衣原体等感染。新生儿肺炎临床表现常不典型，可有低热或不发热。呼吸道症状多为呛奶、吐沫、气促等，晚期新生儿可有单声咳嗽，严重者可有百日咳样咳嗽（无鸡鸣样回声）等。肺部听诊呼吸音粗糙或有中细湿啰音，胸片显示散在两肺不同类型的浸润影。衣原体属有沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、家畜衣原体4种。其中沙眼衣原体是当今世界性传播疾病中居首位的病原体。经沙眼衣原体感染的母亲产道分娩的婴儿，50%~70%可感染沙眼衣原体，其中20%~50%可发生结膜炎，10%~20%可发生肺炎。据估计，新生儿沙眼衣原体感染发病率为0.28%.除沙眼衣原体结膜炎外，6个月以内因下呼吸道疾病住院婴儿中的1/4和婴儿无热肺炎的3/4系由沙眼衣原体引起。新生儿沙眼衣原体感染主要为通过产道时获得。剖宫产时由于胎膜早破亦可有上行感染，新生儿通常在出生后2~4周发病，一般起病缓慢，症状较轻，情况较好。患儿约50%有结膜炎史，青霉素、头孢菌素类及氨基糖甙类治疗对患儿无效。故临床遇上述情况应考虑到沙眼衣原体肺炎，可查沙眼衣原体抗体助诊，依据沙眼衣原体IgM（+），可诊断沙眼衣原体肺炎。肺炎衣原体是一类似革兰阴性细菌的在细胞内寄生的原核细胞型微生物，文献报道，肺炎支原体、肺炎衣原体感染多见于年长儿，起病缓慢，全身中毒症状较少见。新生儿接触感染病人，病原经飞沫或呼吸道分泌物传播，亦可发生感染。据本例患儿临床表现及病原学检查，肺炎衣原体肺炎诊断明确。治疗时，应首选大环内脂类抗生素。图1X线胸片示双肺散在粟粒样影图2胸部CT示双肺多发散在小斑片影
现病史
【讨论】
马扬住院医师该患儿特点为①晚期新生儿，急性起病，病史较短；②主要表现为呛奶、咳嗽等呼吸系统症状；③肺部体征不明显；④肺CT影像学检查提示两肺广泛的间实质病变；⑤肺炎衣原体抗体IgM（+）；⑥红霉素抗感染治疗有效。根据患儿有呼吸道症状，胸片为两肺间实质病变，故新生儿肺炎诊断明确。患儿起病为新生儿晚期，故考虑为出生后感染性肺炎。邵芳主治医师患儿急性起病，以呼吸道症状为主要表现。针对该患儿特点应考虑以下病因。1.细菌感染患儿表现为咳嗽、呛奶，血象示白细胞总数升高，且CRP高，应考虑细菌感染的可能。但患儿无发热、纳差、反应弱等感染中毒症状，X线胸片及肺部CT提示存在间实质病变，呼吸道分泌物细菌培养及血培养阴性，不支持细菌感染。2.病毒感染患儿无明显喘憋，肺部听诊未闻及喘鸣音，呼吸道7病毒检测阴性，不支持病毒感染。3.急性血型播散性肺结核据患儿X线胸片双肺弥漫散在粟粒样影，肺CT可见少许小结节状影，应警惕本病。但患儿无活动性结核接触史，其**胸片未见异常，且患儿已接种卡介苗，卡瘢无破溃，PPD结果阴性，胸部CT肺门未见增大，红霉素治疗有效，以上特点均不支持肺结核。4.衣原体、支原体感染患儿表现为咳嗽、呛奶，肺部体征不明显，但肺部CT提示明确的间实质改变，应考虑此类感染。患儿母亲无**炎病史，围产期无用药史，**分泌物沙眼衣原体抗体检测阴性，不支持沙眼衣原体感染。患儿肺炎支原体抗体阴性，未找到支原体感染依据。结合其病原学检查肺炎衣原体IgM抗体（+），故肺炎衣原体感染诊断明确。曾津津主任医师衣原体肺炎，在X线上的表现为气腔实变征、磨玻璃状透光度减低、网织状阴影、支气管肺炎和小结节影。CT影像特征是以小叶为中心的阴影、腺泡状阴影、气腔实变和小叶状分布的磨玻璃状阴影，而气腔实变和双侧肺部发病在肺炎衣原体肺炎中较为多见。衣原体肺炎主要是表现为不规则分布的间质性肺炎及局灶性肺炎。在我院的病例中，其X线胸片特征是以支气管肺炎、小结节影为主要表现。而播散性肺结核影像学特征为大小、密度、分布均匀的粟粒阴影，肺纹理被遮盖。王亚娟副主任医师有文献报告，肺炎衣原体是1986年确认的衣原体属的一个新种，只有一个血清型，即TWAR组衣原体，其代表株是TW2183和AR239,为原形株，迄今为止这一组成员已有几十株。肺炎衣原体寄生于人类，无动物储存宿主，其感染系人与人之间经飞沫或呼吸道分泌物传播，扩散较为缓慢，潜伏期平均30天左右。机体感染肺炎衣原体后，能产生特异性的细胞免疫和体液免疫，但是这种免疫力不强，因此易造成持续感染和反复感染。林影主任医师新生儿在围产期容易患吸入性肺炎而继发细菌或其他病原微生物感染性肺炎。除细菌感染外，还可见到肺炎支原体、肺炎衣原体、解脲脲支原体和沙眼衣原体等感染。新生儿肺炎临床表现常不典型，可有低热或不发热。呼吸道症状多为呛奶、吐沫、气促等，晚期新生儿可有单声咳嗽，严重者可有百日咳样咳嗽（无鸡鸣样回声）等。肺部听诊呼吸音粗糙或有中细湿啰音，胸片显示散在两肺不同类型的浸润影。衣原体属有沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、家畜衣原体4种。其中沙眼衣原体是当今世界性传播疾病中居首位的病原体。经沙眼衣原体感染的母亲产道分娩的婴儿，50%~70%可感染沙眼衣原体，其中20%~50%可发生结膜炎，10%~20%可发生肺炎。据估计，新生儿沙眼衣原体感染发病率为0.28%.除沙眼衣原体结膜炎外，6个月以内因下呼吸道疾病住院婴儿中的1/4和婴儿无热肺炎的3/4系由沙眼衣原体引起。新生儿沙眼衣原体感染主要为通过产道时获得。剖宫产时由于胎膜早破亦可有上行感染，新生儿通常在出生后2~4周发病，一般起病缓慢，症状较轻，情况较好。患儿约50%有结膜炎史，青霉素、头孢菌素类及氨基糖甙类治疗对患儿无效。故临床遇上述情况应考虑到沙眼衣原体肺炎，可查沙眼衣原体抗体助诊，依据沙眼衣原体IgM（+），可诊断沙眼衣原体肺炎。肺炎衣原体是一类似革兰阴性细菌的在细胞内寄生的原核细胞型微生物，文献报道，肺炎支原体、肺炎衣原体感染多见于年长儿，起病缓慢，全身中毒症状较少见。新生儿接触感染病人，病原经飞沫或呼吸道分泌物传播，亦可发生感染。据本例患儿临床表现及病原学检查，肺炎衣原体肺炎诊断明确。治疗时，应首选大环内脂类抗生素。图1X线胸片示双肺散在粟粒样影图2胸部CT示双肺多发散在小斑片影
辅助检查
【讨论】
马扬住院医师该患儿特点为①晚期新生儿，急性起病，病史较短；②主要表现为呛奶、咳嗽等呼吸系统症状；③肺部体征不明显；④肺CT影像学检查提示两肺广泛的间实质病变；⑤肺炎衣原体抗体IgM（+）；⑥红霉素抗感染治疗有效。根据患儿有呼吸道症状，胸片为两肺间实质病变，故新生儿肺炎诊断明确。患儿起病为新生儿晚期，故考虑为出生后感染性肺炎。邵芳主治医师患儿急性起病，以呼吸道症状为主要表现。针对该患儿特点应考虑以下病因。1.细菌感染患儿表现为咳嗽、呛奶，血象示白细胞总数升高，且CRP高，应考虑细菌感染的可能。但患儿无发热、纳差、反应弱等感染中毒症状，X线胸片及肺部CT提示存在间实质病变，呼吸道分泌物细菌培养及血培养阴性，不支持细菌感染。2.病毒感染患儿无明显喘憋，肺部听诊未闻及喘鸣音，呼吸道7病毒检测阴性，不支持病毒感染。3.急性血型播散性肺结核据患儿X线胸片双肺弥漫散在粟粒样影，肺CT可见少许小结节状影，应警惕本病。但患儿无活动性结核接触史，其**胸片未见异常，且患儿已接种卡介苗，卡瘢无破溃，PPD结果阴性，胸部CT肺门未见增大，红霉素治疗有效，以上特点均不支持肺结核。4.衣原体、支原体感染患儿表现为咳嗽、呛奶，肺部体征不明显，但肺部CT提示明确的间实质改变，应考虑此类感染。患儿母亲无**炎病史，围产期无用药史，**分泌物沙眼衣原体抗体检测阴性，不支持沙眼衣原体感染。患儿肺炎支原体抗体阴性，未找到支原体感染依据。结合其病原学检查肺炎衣原体IgM抗体（+），故肺炎衣原体感染诊断明确。曾津津主任医师衣原体肺炎，在X线上的表现为气腔实变征、磨玻璃状透光度减低、网织状阴影、支气管肺炎和小结节影。CT影像特征是以小叶为中心的阴影、腺泡状阴影、气腔实变和小叶状分布的磨玻璃状阴影，而气腔实变和双侧肺部发病在肺炎衣原体肺炎中较为多见。衣原体肺炎主要是表现为不规则分布的间质性肺炎及局灶性肺炎。在我院的病例中，其X线胸片特征是以支气管肺炎、小结节影为主要表现。而播散性肺结核影像学特征为大小、密度、分布均匀的粟粒阴影，肺纹理被遮盖。王亚娟副主任医师有文献报告，肺炎衣原体是1986年确认的衣原体属的一个新种，只有一个血清型，即TWAR组衣原体，其代表株是TW2183和AR239,为原形株，迄今为止这一组成员已有几十株。肺炎衣原体寄生于人类，无动物储存宿主，其感染系人与人之间经飞沫或呼吸道分泌物传播，扩散较为缓慢，潜伏期平均30天左右。机体感染肺炎衣原体后，能产生特异性的细胞免疫和体液免疫，但是这种免疫力不强，因此易造成持续感染和反复感染。林影主任医师新生儿在围产期容易患吸入性肺炎而继发细菌或其他病原微生物感染性肺炎。除细菌感染外，还可见到肺炎支原体、肺炎衣原体、解脲脲支原体和沙眼衣原体等感染。新生儿肺炎临床表现常不典型，可有低热或不发热。呼吸道症状多为呛奶、吐沫、气促等，晚期新生儿可有单声咳嗽，严重者可有百日咳样咳嗽（无鸡鸣样回声）等。肺部听诊呼吸音粗糙或有中细湿啰音，胸片显示散在两肺不同类型的浸润影。衣原体属有沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、家畜衣原体4种。其中沙眼衣原体是当今世界性传播疾病中居首位的病原体。经沙眼衣原体感染的母亲产道分娩的婴儿，50%~70%可感染沙眼衣原体，其中20%~50%可发生结膜炎，10%~20%可发生肺炎。据估计，新生儿沙眼衣原体感染发病率为0.28%.除沙眼衣原体结膜炎外，6个月以内因下呼吸道疾病住院婴儿中的1/4和婴儿无热肺炎的3/4系由沙眼衣原体引起。新生儿沙眼衣原体感染主要为通过产道时获得。剖宫产时由于胎膜早破亦可有上行感染，新生儿通常在出生后2~4周发病，一般起病缓慢，症状较轻，情况较好。患儿约50%有结膜炎史，青霉素、头孢菌素类及氨基糖甙类治疗对患儿无效。故临床遇上述情况应考虑到沙眼衣原体肺炎，可查沙眼衣原体抗体助诊，依据沙眼衣原体IgM（+），可诊断沙眼衣原体肺炎。肺炎衣原体是一类似革兰阴性细菌的在细胞内寄生的原核细胞型微生物，文献报道，肺炎支原体、肺炎衣原体感染多见于年长儿，起病缓慢，全身中毒症状较少见。新生儿接触感染病人，病原经飞沫或呼吸道分泌物传播，亦可发生感染。据本例患儿临床表现及病原学检查，肺炎衣原体肺炎诊断明确。治疗时，应首选大环内脂类抗生素。图1X线胸片示双肺散在粟粒样影图2胸部CT示双肺多发散在小斑片影
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全部评论
顶一个 健康饮食，还要注意预防结石病：www.zybdfzk.com
超声所示； 肝脏显著增大，形态失常，内回声不均，左叶内可见一大小约混合回声光团，边界不清，形态不规则，内以低回声为主伴以强回声，CDFI：其内可见条索状动脉血流信号。另右叶内可见多个稍低回声结节，形态类圆形，似有包膜，周边可见晕环，CDFI：周边可见较丰富动静脉血流信号。余肝脏实质回声均匀，肝内管系走行尚可，门静脉不宽。脾脏增大，厚径约，形态尚可，肋下可探，实质回声分布均匀。 超声提示： 1、肝左叶混合性光团，考虑 1)Ca原发灶 2) 淋巴瘤 3) 海绵状血管瘤待排 2、肝右叶多发占位，考虑肝内转移Ca 3、脾大
看图像恶性东西，肝内其它病灶有晕圈征像肝内转移灶，期待病理
我考虑应该还是转移的,只是目前没有发现原发灶. 如果这个患者肝脏占位是原发的,门静脉内应该发现癌疝. 据我所知绝大多数转移性肝肿瘤门静脉内是不会有癌疝的.
今年元月份一例左眼底黑色素瘤肝转移的病人在我院治疗后复查B超！ 第二幅病灶里的强回声是碘离子！
真是罕见，没有见过，学习了，楼主的这种敬业精神值得学习！！!
我来坐地板,肝内较大的肿块，内部回声不均匀体积较大，考虑为巨块性肝癌，其他小的低回声结节，考虑肝内转移癌
谢谢楼主的好病例,非常感谢. 希望这个顽强的患者,能够战胜病魔,至少生活质量会好点. 送花10朵.
右髂腰部恶性黑色素瘤右侧腹股沟淋巴结转移
借楼主此帖贴一个恶黑脾转移的图片,就是留得不太好
这是一个多灾多难的患者，他跟病魔拼搏近三年，点燃自己生命的烈火，驱赶死神的纠缠，向生命的极限挑战！ 患者病史： 主诉：肝黑色素瘤综合治疗近3年。 现病史：患者于2006年4月发现肝区包块，约3cm大小、质硬、无压痛、活动性差，无发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、乏力、皮肤巩膜黄染，后就诊于当地医院，行CT检查报：肝区占位，肝区肿块取活检结果报：黑色素瘤。于2006年6月至9月行4周期生物治疗，第2周期治疗后行CT检查示肿块较前缩小15%，第4周期治疗后CT检查示肿瘤无明显缩小，后无不适，未行其他治疗，于2006年12月复查CT示肝脏肿块增大10%，2007年3月复查CT检查示：肝脏肿块无明显缩小，发现脑部转移瘤，后肿瘤逐渐增大，2007年9月复查CT示：肝脏多发占位，最大约10cm，于2007年10月行脑转移瘤切除术，术程顺利，术后行放疗（共10天，1次/日，具体剂量不详），后无特殊不适，于2008年10月行DC细胞免疫治疗，2009年1月复查CT示肝脏肿瘤较前增大10%，并发现心脏转移，于2009年1月28日终止治疗，现为求进一步治疗入我院，病程中，患者精神、食欲可，大小便正常，体重减轻5kg。 辅助检查 2006年6月CT检查示：肝脏占位，取病理检查示：黑色素瘤。 2006年9月CT检查示：肝脏肿块较前缩小。 2007年3月CT检查示：肝脏占位，较前无明显变化，脑部转移瘤。 2009年1月CT检查示：肝脏肿瘤较前增大，心脏转移。 简单梳理： 06年4月发现肝脏占位，病理：黑色素瘤 07年3月复查CT检查示：肝脏肿块无明显缩小，发现脑部转移瘤，后肿瘤逐渐增大。 07年10月行脑转移瘤切除术，术程顺利。 09年1月复查CT示肝脏肿瘤较前增大10%，并发现心脏转移 ]
回复夏威夷的风 ：谢谢你的建议，患者是06年4月在丹麦做了病理，只带了英文的病理报告！
建议 楼主把病理图片一块发过来，或者找病理学专家进行进一步讨论！ 我的疑问： 究竟这个病例是血管周上皮样细胞瘤（PEComa瘤），还是黑色素瘤？ 虽然病理证实是黑色素瘤，但是二者在病理学上分歧很大！ 据文献说，PECOMA中，有18%的肿瘤可以S-100阳性。是否看到S100就应该诊断黑色素瘤？ 一下是摘自病理学专家对二者的模糊鉴别： 血管周上皮样细胞（PEC）是一种经常出现在PEComas肿瘤家族中的细胞类型，PEComas肿瘤家族包括：血管平滑肌脂肪瘤(AML)、肺和肺外透明细胞“糖”瘤(CCST)、淋巴管肌瘤病、镰状韧带/肝圆韧带透明细胞肌黑色素细胞肿瘤以及其他部位罕见的透明细胞肿瘤（目前还不知道与PEC相对应的正常组织）。有此可见，两者关系非常“暧昧”， 两者目前还没有归类到同一种（类）病变，但两者至少是有组织学重叠。 PEC表达肌细胞和黑色素细胞标记物，如HMB45、HMSA-1、MelanA/Mart1、微小眼转录因子（Mitf）、actin，而desmin很少表达，vimentin不表达。目前认为，PEC可以调节其形态学和免疫表型：PEC能显示梭形肌细胞的特征，actin阳性反应比HMB45还强，或者上皮样细胞特征，HMB45强阳性，actin即使反应也很弱。PEC也可以呈空泡状，类似脂肪细胞的特征，此时S100肯定是阳性的，难怪据文献说，PECOMA中，有18%的肿瘤可以S-100阳性，呈阳性反应的细胞肯定是脂肪成分，多数情况下，通过S-100弥散强阳性可将黑色素瘤和透明细胞肉瘤与PEComa区分开的依据我想还是基于HE的特征。 ]
黑色素瘤是由黑素细胞恶性演变而来，占全身恶性肿瘤的1%~3%，常为高度恶性肿瘤，大多发生在体表部位，然后可转移到内脏器官，首发生在内脏器官的确实少见，未能发现原发病灶，并不是就没有原发灶，要诊断肝脏原发性恶性黑色素瘤。循证医学，得讲证据。 正因为这样，我也说诊断肝脏原发性恶性黑色素瘤，争议会很大！ PET—-CT：提示脏脏恶性黑色瘤治疗后改变，伴肝门、脾门、纵隔多发淋巴结转移，心包广泛转移，右肾及右肾包膜转移，左枕叶转移灶切除后未见复发。更支持原发性可能性大，当然不能除外“未能发现原发病灶，并不是就没有原发灶”的可能性，所以下诊断“肝脏恶性黑色素瘤”更为适当，但相关临床资料相对转移更加原发，所以考虑肝脏原发性恶性黑色素瘤，相对来说是激进点，后续我继续收集该患者的检验和治疗等资料。 这个病要明确诊断下去难度真不少，或许只能停留在原发和转移两者的争议中吧！ ]
黑色素瘤是由黑素细胞恶性演变而来，占全身恶性肿瘤的1%~3%，常为高度恶性肿瘤，大多发生在体表部位，然后可转移到内脏器官，首发生在内脏器官的确实少见，未能发现原发病灶，并不是就没有原发灶，要诊断肝脏原发性恶性黑色素瘤。循证医学，得讲证据。
对病人进行仔细的病史追问及详细的体格检查后，未能发现原发病灶，尤其对直肠肛管、**、口腔、眼睛及消化道、呼吸道等可疑部位请专科医师进行体查，均未发现有黑痣及黑色素沉着。故我考虑该例病人即可诊断为肝脏原 ... 和该例病人的主管医生交流（之所以下肝原发恶性黑色素瘤的诊断）时，主管医生也提到了直肠肛管、**、口腔、眼睛及消化道、呼吸道均未发现有黑痣及黑色素沉着类似相关的内容！ ]
文献曾报道胰腺恶性黑色素瘤超声表现1例，来源于恶性黑色素瘤的肝脏疹样转移：两例病例 报道（法） ]
对病人进行仔细的病史追问及详细的体格检查后，未能发现原发病灶，尤其对直肠肛管、**、口腔、眼睛及消化道、呼吸道等可疑部位请专科医师进行体查，均未发现有黑痣及黑色素沉着。故我考虑该例病人即可诊断为肝脏原发性恶性黑色素瘤。 爱友开玩笑了。
心包转移灶，肺门、纵隔淋巴结转移，右肾及包膜转移
肝脏情况，基本与超声一致