主诉

车祸致右膝部肿胀、疼痛伴活动障碍约4小时

现病史

患者自诉于入院前约4小时在骑摩托车时被小汽车撞倒致右膝部肿胀、疼痛伴活动障碍，伤后有昏迷史，持续时间约1分钟，醒后无头晕，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无气促及呼吸困难等症状，即到我院急诊科就诊，查X线片示：1.右膝关节完全性脱位；2.左桡骨远端撕裂性骨折？3.所见右髋关节诸未见明确骨折征象；4.所见右胫腓骨未见明确骨折征象；5.所见左手诸未见明确骨折征象，颅脑CT示：所见脑实质未见明确挫伤征象、所见颅骨未见明确骨折征象，急诊遂以“右侧膝关节脱位”收入院。患者伤后，有昏迷史，醒后精神可，未进食，未解大小便。

既往史

既往有乙肝病史20余年，未规范诊治；有胃炎病史1月余，自行规律口服“枸橼酸莫沙必利片、艾司奥美拉唑钠肠溶胶囊、瑞巴派特片、复方阿嗪米特肠溶片、硫糖铝混悬凝胶”护胃药治疗，具体不详；否认结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：111/86mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，平车入室，神志清楚，表情痛苦，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器未查。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢查体详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左面部、左手擦伤，浅表少许渗血；左肘部肿胀，压痛；右侧膝关节畸形，呈弹性固定，膝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，右足活动、感觉、血运可。

辅助检查

2024-02-08 我院急诊 X线片示：1.右膝关节完全性脱位；2.左桡骨远端撕裂性骨折？3.所见右髋关节诸未见明确骨折征象；4.所见右胫腓骨未见明确骨折征象；5.所见左手诸未见明确骨折征象，颅脑CT示：所见脑实质未见明确挫伤征象、所见颅骨未见明确骨折征象。

初步诊断

1.右侧膝关节完全性脱位 2.脑震荡 3.面部擦伤 4.左手擦伤 5.左肘部挫伤 病例分型:B型

诊断依据

1.病史 有明确外伤史；2.体征：左面部、左手擦伤，浅表少许渗血；左肘部肿胀，压痛；右侧膝关节畸形，呈弹性固定，膝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，右足活动、感觉、血运可。3.辅助检查：2024-02-08 我院急诊 X线片示：1.右膝关节完全性脱位；2.左桡骨远端撕裂性骨折？3.所见右髋关节诸未见明确骨折征象；4.所见右胫腓骨未见明确骨折征象；5.所见左手诸未见明确骨折征象，颅脑CT示：所见脑实质未见明确挫伤征象、所见颅骨未见明确骨折征象。

鉴别诊断

1.膝关节前交叉韧带断裂：前抽屉试验阴性，查体及核磁可明确。 2.膝关节后交叉韧带断裂：后抽屉试验阴性，查体及核磁可明确。 3.腘动脉断裂：肢端血运变差，足背动脉搏动可减弱或者消失，血管超声可明确。

诊治经过

入院后完善右膝关节MRI，提示右膝前交叉、后交叉韧带完全断裂，右膝内侧副韧带完全断裂。下肢血管彩超提示：双侧髂外动脉、股总动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉未见明显异常回声。双侧髂外静脉、股总静脉、股静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、大隐静脉未见明显异常回声。予患肢制动，冰敷、消肿止痛治疗。     患肢肿胀消退后，择期行关节镜下取自体肌腱移植重建右膝关节前交叉、后交叉韧带+内侧副韧带修复术。术中见右膝关节前、后交叉韧带完全断裂，韧带纤维断裂，呈马尾状，关节内滑膜充血增生，内侧副韧带深层、浅层断裂。手术经过：先取右膝关节向内侧切口约3cm，切开皮肤皮下组织及肌筋膜，显露半腱肌股薄肌肌腱，分别自其止点处切断，用取腱器向肌腹部采取肌腱，长25cm，缝合切口内肌筋膜，在右外踝取小切口，切除1/2腓骨长肌腱，将取下的肌腱分别编织成前、后交叉韧带移植物；于髌腱内外侧分别用尖刀切通关节腔，并钝性扩通关节镜及操作通道；置入关节镜，检查膝关节腔，所见同上述；用刨刀及等离子刀清除术野内增生的滑膜、碎屑，清除损伤的前、后交叉韧带，并分别于前交叉韧带股骨侧作隧道至股骨下段外侧，于前交叉韧带胫骨侧作隧道至胫骨平台下内侧，于后交叉韧带股骨侧作隧道至股骨下段内侧，于后交叉韧带胫骨侧作隧道至胫骨平台下内侧，将所取得肌腱编织成形并分别在近端悬挂一枚带袢钛板自胫骨通道牵至股骨通道中，并使带袢钢板横转位悬挂于股骨下段内、外侧以固定肌腱股骨侧，调整肌腱松紧度，于胫骨通道各打入一枚聚乳酸羟基磷灰石界面螺钉固定以固定肌腱胫骨侧。于右股骨内髁处沿内侧副韧带作一长约6cm切口，逐层切开皮肤，皮下筋膜，暴露内侧副韧带，予3.5mm快速锚钉固定于右股骨内髁，双股锚钉缝线“8”字缝合内侧副韧带，予薇乔线加固。检查缝合牢固，侧方应力试验阴性。检查膝关节重建的前、后交叉韧带松紧度合适，抽屉试验阴性，前后及侧方稳定性好，逐层缝合伤口；弹性包扎伤口及膝关节；支具外固定。    术后予抗炎、消肿、预防血栓、功能锻炼、理疗、定期换药。

诊断结果

1.右侧膝关节完全性脱位；2.右膝关节前后交叉韧带损伤；3.右膝关节内侧副韧带损伤；4.右膝关节内外侧半月板损伤；5.右膝关节积液；6.左桡骨远端少许撕裂性骨折；7.脑震荡；8.面部擦伤；9.左手擦伤；10.左肘部挫伤

膝关节脱位是一种及其严重的膝关节损伤类型，由较大的外伤暴力所致，常见于高处摔落，车祸撞击、骑车摔倒等外因引起。受伤当时出现两组以上的韧带损伤，比如前后交叉韧带断裂，同时合并内、外侧副韧带损伤，还可伴随内、外侧半月板撕裂，尤其后根部的撕脱，属于膝关节多发伤，导致膝关节功能严重受损。膝关节脱位不但涉及关节内、外的韧带损伤，还可能涉及骨折，比如胫骨平台或者股骨髁骨折，给治疗带来一定的难度。膝关节脱位的严重并发症是腘动脉损伤，若不仔细检查，可能出现漏诊，使患肢出现缺血性坏死，因此接诊医师需注意触摸足背动脉及观察肢端血运，并且及时完成下肢动静脉血管彩超以排除损伤，必要时可能需要完善下肢血管CT造影。膝关节脱位由于涉及多条韧带损伤（尤其前后交叉韧带损伤），膝关节严重不稳定，保守治疗效果不理想，多主张手术治疗，进行前后交叉韧带重建+侧副韧带修复。韧带重建一般取自体腘绳肌腱或者腓骨肌腱进行重建。通过交叉韧带重建及侧副韧带修复后，膝关节的稳定性得到恢复，经过术后的严格康复，可获得绝大部分的功能。本例膝关节脱位患者同时存在前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带完全断裂，术中取自体肌腱移植重建前、后交叉韧带之后，前后方的稳定性得到恢复，但内侧方稳定性不足，因此需要切开修复内侧副韧带。由于涉及多组韧带的修复，术后需制定个性化的康复方案，如此才能帮助患者更好恢复膝关节功能。