蛛网膜下腔出血并破入脑室最常见的病因是什么以及该如何对症治疗
陈相内科-心血管内科 主任医师
更新时间：2023-05-10 09:58
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病例摘要
【基本信息】男，48岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.蛛网膜下腔出血并破入脑室 右侧前交通动脉瘤栓塞术后 2.高血压病（3级，很高危）
【治疗方案】行右侧前交通动脉瘤弹簧圈栓塞术
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】1.蛛网膜下腔出血并破入脑室 右侧前交通动脉瘤栓塞术后
【病案介绍】
主诉
突发头痛伴恶心3小时。
现病史
患者3小时前无明显诱因突发剧烈头痛，满头痛，呈持续性胀痛，伴恶心，未呕吐，无肢体活动障碍，无意识障碍，无肢体抽搐、二便失禁，无发热。急呼120来院，急诊行颅脑CT示蛛网膜下腔出血并破入脑室，为系统诊治收入神经外科。
既往史
“高血压病”病史1年，平素自测血压150/80mmHg，未服药控制。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：210/116mmHg
中年男性，神志清，精神差。言语清晰流利，平卧位，查体合作。心肺腹查体（-）。HUNT-HESS分级II级。颅神经阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。颈强直，颏胸距3横指，Kernig征、Brudzinski征阴性。
辅助检查
颅脑CT示蛛网膜下腔出血并破入脑室。
【诊治过程】
初步诊断
1.蛛网膜下腔出血并破入脑室 颅内动脉瘤？ 2.高血压病（3级，很高危）
诊断依据
1.中年男性，“高血压病”病史。
2.突发头痛伴恶心3小时。
3.查体：Bp 210/116 mmHg。中年男性，神志清，精神差。言语清晰流利，平卧位，查体合作。HUNT-HESS分级II级。颅神经阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。颈强直，颏胸距3横指，Kernig征、Brudzinski征阴性。
4.辅助检查：颅脑CT示蛛网膜下腔出血并破入脑室
鉴别诊断
脑梗死：多于静息状态下发病，多以头晕不适、一侧肢体活动不灵发病，症状缓慢进展，于24-72小时症状达高峰。严重者可出现昏迷。神经系统检查可有阳性体征。早期颅脑CT检查阴性，多于24小时小时后检查可出现梗死灶。颅脑磁共振可早期发现脑组织缺血灶。
诊治经过
入院后给予以下治疗：1.绝对卧床，通知病重，吸氧，多功能监护；2.硝苯地平控释片/拜新同 30mg qd控制血压，严密监测血压变化；3.尼莫地平60mg tid 改善血管痉挛；4.脑保护剂及营养支持治疗；5.加强护理，保持二便通畅。
患者诊断蛛网膜下腔出血，紧急完善头颈部CTA示右侧前交通动脉瘤，大小约0.7cmx0.3cm，瘤颈约0.25cm。为预防动脉瘤二次破裂危及生命，急症行动脉瘤开颅夹闭术或介入栓塞术指征明确。患者及家属拒绝行开颅夹闭术，完善脑血管造影检查示前交通动脉与右侧大脑前动脉A2起始部分叉处见一囊袋样膨出，大小约6.9mmx3.3mm，呈葫芦状，瘤颈宽约2.7mm，瘤顶指向内下方，动脉瘤诊断明确。行右侧前交通动脉瘤弹簧圈栓塞术。手术顺利，术后多次局麻下行腰椎穿刺术，释放血性脑脊液。患者血压控制平稳，头痛明显改善，间断恶心、呕吐，每日3-5次，呕吐物为胃内容物，量少，二便通畅，四肢肌力正常，夜间睡眠一般。住院18天复查颅脑CT示1.颅脑介入术后；2.腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑缺血变性灶；3.脑积水。患者症状改善，头痛轻微，偶有呕吐，进食量可，查体脑膜刺激征阴性，好转出院。发病50天后复查颅脑CT，同前片变化不大。患者运动略迟缓，可从事一般体力活动。
诊断结果
1.蛛网膜下腔出血并破入脑室 右侧前交通动脉瘤栓塞术后 2.高血压病（3级，很高危）
【分析总结】
该患者以头痛起病，颅脑CT证实蛛网膜下腔出血，诊断明确。蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。颅内动脉瘤是最常见的病因，约占50%-80%。血管畸形约占10%。动脉瘤主要位于Willis环及其主要分支血管，尤其是动脉的分叉处，80%-90%位于脑底动脉环前部。任何年龄均可发病，好发于中青年，女性多于男性。典型的临床表现为头痛、脑膜刺激征、眼部症状和其他症状。再出血是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之一，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出血危险性最大，约40%；发病1个月内再出血的风险都较高，2周内为20%-30%，1个月为30%，以后则逐渐较少，半年后出血率约为3%。脑血管痉挛是致死致残的重要原因，痉挛严重程度与出血量相关，表现为意识改变、局灶性神经功能障碍。急性期治疗的目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。手术治疗选择和预后判断主要依据SAH的临床病情分级，Hunt和Hess分级小于等于III级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞治疗。SAH总体预后较差，其病死率高达45%。院外主要控制高危因素，包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等。
病例来源：爱爱医
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全部评论
什么情况下需要放支架
谢谢分享
学习的蛛网膜下腔出血的治疗
陈主任，我是医生，也是一名患者，也是蛛网膜下腔出血破入脑室，但是dsa未看到异常。
已阅读，谢谢分享
让我学到了很多知识，感谢你的分享。