主诉

上腹痛10余天

现病史

患者10余天前于运动后出现反复左腹部疼痛，为间断性胀痛，间有阵发性加剧，疼痛多不剧烈，以进食及运动后为明显，排便后可稍缓解，体位改变时疼痛有不规律变化，无放射痛，间有反酸暖气，无恶心、呕吐，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛不适。今为求诊治，遂于今日就诊于我院门诊，门诊拟“腹痛查因：消化性溃疡？”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠一般，食纳尚可，大便正常，无粘液及脓血便，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

既往诉有“乙肝”病史10＋年，一直口服“替诺福韦 1次/日”抗病毒治疗。否认“结核、伤寒、痢疾”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，已接种新冠疫苗。

查体

T：36.5℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：121/83mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及，未见肝掌及蜘蛛痣。头颅、五官大小形态无异常，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率74次／分，律齐，心音正常，无杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，左腹部有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5-6次／分，音调不高。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。双巴氏征阴性，双克氏征阴性，双布氏征阴性。

辅助检查

乙肝五项：乙型肝炎病毒e抗体0.01↓＊S/CO；乙型肝炎病毒核心抗体11.36↑＊S/CO；乙型肝炎病毒表面抗原100.01↑＊IU/mL。 输血前四项：乙型肝炎病毒表面抗原92.070↑＊IU/mL，电解质、糖化血红蛋白、大便常规、糖类抗原19-9、糖类抗原15-3、癌胚抗原、甲胎蛋白、血常规、凝血功能、D-二聚体、淀粉酶、电解质、肝肾功能、心肌酶＋肌钙蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2、血脂、乙型肝炎病毒核酸均未见明显异常。 2019新型冠状病毒抗体IgM阴性（－）＊；2019新型冠状病毒抗体IgG阴性（－）； 胃镜：慢性浅表性胃炎： 全腹部+盆腔平扫+增强CT:考虑胡桃夹综合征可能，请结合临床。肝脏多发囊肿。

初步诊断

1.腹痛查因:消化性溃疡? 2.病毒性肝炎（慢性 乙型）

诊断依据

1.腹痛查因：消化性溃疡?:患者系48岁男性，此次表现为为间断性胀痛，间有阵发性加剧，疼痛多不剧烈，以进食及运动后为明显，排便后可稍缓解，体位改变时疼痛有不规律变化，无放射痛，间有反酸暖气。入院查体左腹部有压痛，考虑消化性溃疡中胃溃疡可能性大。目前患者腹痛原因不明确，需进一步完善检查协助明确诊断。 

2.病毒性肝炎（慢性 乙型）：既往诊断明确。

鉴别诊断

1.胃癌:多见于中年以上，表现为上腹痛，伴恶心、烧心，并可有黑便、呕血、消瘦、乏力等全身表现。内镜检查取活组织做病理检查可确诊。对于胃溃疡应在内科积极治疗下内镜随访直至溃疡愈合。 

2.功能性消化不良:患者表现为上腹痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者症状可酷似消化性溃疡，易与消化性溃疡相混淆。内镜检查则示胃黏膜无明显病变。经检查可除外引起上述症状的器质性疾病，症状可持续或反复，病程一般超过1月或在12月中累积超过12周。

诊治经过

入院后完善相关检查，乙肝五项：乙型肝炎病毒e抗体0.01↓＊S/CO；乙型肝炎病毒核心抗体11.36↑＊S/CO；乙型肝炎病毒表面抗原100.01↑＊IU/mL。输血前四项：乙型肝炎病毒表面抗原92.070↑＊IU/m，电解质、糖化血红蛋白、大小便常规、糖类抗原19-9、糖类抗原15-3、癌胚抗原、甲胎蛋白、血常规、凝血功能、D-二聚体、淀粉酶、电解质、肝肾功能、心肌酶＋肌钙蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2、血脂、乙型肝炎病毒核酸均未见明显异常。2019新型冠状病毒抗体IgM阴性（－）＊；2019新型冠状病毒抗体IgG阴性（－）。 结合患者体征，初步诊断考虑消化性溃疡可能。故治疗上暂时予以泮托拉唑 40mg 2次/日 静脉滴注 抑酸护胃 未明确病因前持续使用，同时完善胃镜术前准备，禁食8h，静脉补充5%GS 1500ml补充生理需要液体及能量，替诺福韦 25mg  1次/日 长期服用，次日完善胃镜检查示：胃镜：慢性浅表性胃炎，并未见消化性溃疡，否定初步诊断。 考虑是否为下消化道疾病或非消化系统疾病。与患者沟通后行全腹部+盆腔平扫+增强CT明确病因。检查结果示：考虑胡桃夹综合征可能，请结合临床。肝脏多发囊肿。未报下消化系统及其他系统疾患。结合患者症状体征及检查结果，患者诊断为：1.胡桃夹综合症 2.病毒性肝炎 （慢性 乙型）  3.肝脏多发囊肿，停用 “泮托拉唑”，继续服用“替诺福韦”，同时请介入血管外科会诊评估是否需介入治疗，会诊后结合患者自身意愿。目前暂无无手术指征。嘱患者进食增肥，减少剧烈运动，慢性浅表性胃炎，肝多发囊肿无明显临床表现，暂不处理，密切观察即可，今予办理出院，出院后继续服用“替诺福韦”抗乙肝病毒治疗，嘱患者多吃，吃好，增重，少运动，若疼痛进行性加重或出现血尿泡沫尿及时就诊介入血管外科治疗，患者住院期间因少运动，充分休息，腹痛较入院时好转，该病后续需患者自己的自我控制方可达到满意的疗效，否则将反复疼痛。

诊断结果

1.胡桃夹综合症  2.病毒性肝炎 （慢性 乙型）  3.肝脏多发囊肿 4.慢性浅表性胃炎

本病例是一例表现不典型的胡桃夹综合征，大多数非专科医生对此病可能较为陌生，因为严格来说胡桃夹综合征为外科，血管介入科疾病而非消化内科疾病，而患者以腹痛为初发症状，且有乙肝病史，先入为主的认为自身腹痛是由于消化系统疾病引起的，故入院就诊也是挂的消化内科。所以我们先了解一下胡桃夹综合征的概念：“胡桃夹现象也称左肾静脉受压，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中，在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降、受压处远端静脉的扩张。当胡桃夹现象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列临床症状时，称为胡桃夹综合征。”该患者既往有乙肝病史，且本次以上腹痛为主诉，消化科医生第一诊断自然是考虑是否有消化性溃疡存在，同时也要警惕是否其乙肝进行性发展进展为肝硬化或肝癌致疼痛？故收住入院后先抑酸处理，完善胃镜检查并查乙肝病毒相关标记物及DNA复制情况，肿瘤标记物等明确诊断，必要时行增强CT检查。检查结果回报后令人意外地是仅有慢性浅表性胃炎，此疾病通常无特异性，且并不危及生命，患者亦无反酸烧心等不适，无需过度治疗，观察即可。而患者虽有乙肝，但乙肝病毒核酸并不高，肿瘤标记物也未见明显异常，提示乙肝病毒并未在复制期，表明日常抗病毒治疗有效，控制了乙肝病毒的复制与疾病的进展。也不考虑其为腹痛的病因。故只能进一步检查，完善盆腔+全腹部平扫+增强CT，果然发现其患有“胡桃夹综合征”，此病多为先天发育性疾病，大多发病于体型瘦削的年轻人，且伴有血尿等泌尿系症状，但此患者年龄不小，且无尿常规异常，给医师的判断带来了一定的困难，但得益于影像学的发展，即使没能第一印象诊断明确，通常也不会漏诊疾病。该病的病因是先天发育障碍，治疗上也只有保守与手术治疗，保守治疗即让患者增肥增重，增加体内脂肪含量，撑开左肾静脉受压的间隙从而达到治疗效果。而手术介入则是通过外科手段改变结构达到治疗效果，但是为有创操作且花费大，成功率也非100%。且此患者已48岁，过往年幼时都未曾发病，且此次发病病情不重，与患者沟通后暂考虑采用增重疗法，并减少运动给血管带来的摩擦，若无法控制疾病再考虑手术治疗。同时嘱患者继续坚持服用抗病毒药物，慢性浅表性胃炎与肝囊肿因其无临床症状，不影响患者生活，暂予以观察处理，患者予以出院。而治疗的效果，更多的取决于患者的嘴，而非医生了，愿他安好。