主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无畸形，未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发绀，嘴角无歪斜扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大。双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，心率[78]次/分,律齐，心音钝，未及杂音。腹部见专科体查。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲，各棘突无压痛，椎旁无压痛，无叩击痛，脊柱活动尚可。四肢无畸形，活动自如，浅深感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运可。生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

上腹部平扫+增强CT：1.右肝前叶巨大囊肿伴邻近小囊肿，建议定期复查。 2.脂肪肝。

初步诊断

1.肝囊肿 2.脂肪肝

诊断依据

1.中老年女性，56岁，因检查发现肝囊肿1月入院。

2.体查：发育正常,营养良好，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。心肺未及明显异常。腹脂性膨隆，未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

3.辅助检查：上腹部平扫+增强CT：1.右肝前叶巨大囊肿伴邻近小囊肿，建议定期复查。 2.脂肪肝。

鉴别诊断

1.肝癌；肝癌可表现为上腹部疼痛、包块、黄疸等临床表现，肝功能失代偿时，可有腹水、双下肢水甚至全身水肿、蜘蛛痣、消化道出血等门脉高压临床表现，AFP增加明显，病检可以明确。

2.肝血管瘤：可表现为右腹部胀痛，CT检查可见明显的肝内占位，包块周围强化影，肿瘤标记物AFP一般阴性，病理检查结果可以明确。

诊治经过

入院后完善检查：我院上腹部平扫+增强CT：1.右肝前叶巨大囊肿伴邻近小囊肿，建议定期复查。 2.脂肪肝。颈椎+腰椎MRI平扫 1.颈椎侧弯，颈椎骨质增生，C3/4-C6/7椎间盘变性、突出。2.附见：空泡蝶鞍。3.腰椎骨质增生，L4/5-L5/S1椎间盘变性、膨出。

23/07/2021 成人胸部正侧位 心肺膈未见异常。

23/07/2021 彩超(心脏+图文报告） 左室壁运动改变，请结合临床左室舒张期顺应性减退。

血常规+CRP嗜酸粒细胞绝对值0.00*109/L,↓。血小板平均体积8.80fL,↓。血小板体积分布宽度17.20%,↑。

肝功能全套检查（CG）+肾功能全套检查+血清葡萄糖测定己糖激酶法+心肌酶谱常规检查+电解质常规测定+淀粉酶+脂肪酶+血脂常规检查葡萄糖7.91mmol/L,↑。白球比例1.17,↓。甘油三酯2.46mmol/L,↑。高密度脂蛋白1.28mmol/L,↓。输血前常规检查乙肝表面抗原(化学发光)0.01(0.01),。梅毒抗体(化学发光)0.11(阴性(-)),。丙肝抗体(化学发光)0.31(阴性(-)),。人免疫缺陷病毒抗体(化学发光)0.36(阴性(-)),。

患者检查结果考虑有颈椎病：C3/4-C6/7椎间盘突出 腰椎间盘突出，我们请了脊柱外科会诊，建议是注意休息，少弯腰、负重、久坐，必要时可到康复科行康复理疗，暂无特殊处理。

另外，检查也评估了患者的肝肾功能、肺功能、心功能等情况大致正常。于是在全麻下行腹腔镜下肝囊肿开窗引流术，手术分步骤进行，探查腹腔术中可见腹腔内肝脏囊肿与周围网膜，横结肠广泛黏连，以右侧腹部黏连为重。

术中分离肝囊肿黏连后，可见胆囊为7*3*2cm大小，胆囊表面无充血，术中探查肝脏比例协调，右肝前叶可见一较大类圆形肝囊肿，边界清晰，约7×5cm，邻近有小囊肿。未见明显多余肝脏组织，肝脏质地软，红润，无肝硬化表现，腹腔内各肠管无扩张。囊壁厚2mm，无充血，电刀切开囊肿内可见清亮液体，引流出约500ml清亮液体，术中证实肝囊肿明确，并行肝囊肿开窗引流术。电钩钩穿囊肿壁，并吸尽囊肿内清亮液体后，充分游离囊肿，并在囊肿顶端开窗口大小为7*6cm。术中并将肝脏表面多发小囊肿行电刀切开引流，仔细检查并电凝止血囊壁后，术中未见渗血，渗胆汁，生理盐水冲洗腹腔并吸尽，再次确认胆管无损伤及活动性出血及渗血，考虑囊肿创面大，予以放置引流管于囊肿创面。

术中患者生命体征平稳，手术顺利、麻醉满意，患者安返病房，术后予以抗感染及对症支持治疗，患者术后恢复顺利，术后第三天出院。

诊断结果

经过本患者的诊治，我有以下几方面的体会：

第一，本例患者，当她自己检查发现肝脏有肿块时候，心里负担非常大，为此我们鼓励并开导患者，为患者提供一轻松就医环境，这也有助于患者术后的顺利恢复。患者本身不是学医的，所以一出现问题自然就非常紧张，所以，作为医务人员的我们应该让患者充分了解病情，为患者创造良好的就医环境。

第二，患者担心自己手术创口大，恢复慢，在此病例中，我们采用了腹腔镜手术，也就是患者口中的微创技术，减少了手术的巨大创伤，有利于患者的快速康复，也间接减少了患者经济负担，同时也减少了患者痛苦，这也是我们医生不断学习和创新的结果，为的就是让广大患者受益！

另外需要指出的是，肝囊肿在影像学可能与肝血管瘤和肝癌等表现类似，术前我们通过相关的检查进一步证实了我们的诊断，这也为患者安全负责，同时也可提前做好预备方案，努力把患者的手术风险降到最低！