主诉

摔伤致左髋部疼痛、不敢活动2小时

现病史

患者于2小时前在敬老院走路时摔倒，伤及左髋部，当即感疼痛、肿胀、不敢活动，无肢端麻木。今为求诊治来院，急诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“股骨粗隆间骨折（左）”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

“老年性耳聋”病史10年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。

T:36.5℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:164/98/mmhg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，被动体位，查体合作。静止性震颤。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率68次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左下肢呈屈曲短缩外旋畸形，左髋部肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

X线示：左侧股骨粗隆间骨质连续性中断，远折端向外上移位，颈干角变小。左侧髋关节间隙正常。

初步诊断

1.股骨粗隆间骨折（左）2.老年性耳聋 3.帕金森病 4.高血压病？

诊断依据

1.“老年性耳聋”病史10年。
2.摔伤致左髋部疼痛、不敢活动2小时。
3.左下肢呈屈曲短缩外旋畸形，左髋部肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，足背动脉搏动可，趾端感觉血运可，趾动可。余肢体未见明显异常。X线示：左侧股骨粗隆间骨质连续性中断，远折端向外上移位，颈干角变小。左侧髋关节间隙正常。

鉴别诊断

1.股骨颈骨折：外伤史，患处肿胀、压痛、活动受限，影像学可明确诊断。该患者与此不符，可排除。
2.骨盆骨折：外伤史，患处肿胀、压痛、活动受限，影像学可明确诊断。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，给予胫骨结节骨牵引。葡萄糖：TP 55.6 g/L、ALB 34.7 g/L、PA 172.50 mg/L、GLU 6.34 mmol/L、BUN 9.8 mmol/L、B2-MG 3.85 mg/L、LAC 2.74 mmol/L，凝血六项：D-dimer 6.69 ug/ml、 28.20 ug/ml，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：PRO-BNP 1249.34 pg/ml，血常规住院：ABO A、RH 阳性、RBC 3.17×10^12/L、HGB 91.00 g/L、HCT 28.90 %、CRP 3.57 mg/L。彩超示：左下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成 左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。CT示：.双肺间质性改变，间质性肺水肿？请结合临床2.心影增大、部分冠状动脉分支钙化3.心腔、大血管密度减低，提示贫血可能，请结合临床4.左侧股骨颈骨折并周围软组织肿胀。术前输注去白悬浮红细胞4u提高血红蛋白。白细胞 6.36×10^9/L、中性细胞比率 77.30 %、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 115.00 g/L、红细胞压积 34.70 %、C-反应蛋白 62.90 mg/L。应用呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd利尿减轻心脏负荷。复查BNP414.85pg/ml。入院后第7天在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。阿仑磷酸钠 70mg qw，碳酸钙D3颗粒2袋 qd。术后10天出院时：患者精神好，一般情况可，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉活动良好，今日自动出院。

诊断结果

1.股骨粗隆间骨折（左）2. 老年性耳聋 3.帕金森病4.高血压病5.贫血6.骨质疏松症

股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆间部是老年骨质疏松的主要部位，骨质强度降低，很容易发生骨折。PFNA是目前临床上股骨粗隆间骨折最流行的治疗方式之一。该患者为93岁高龄女性，患者走路时摔伤导致骨折，此种骨折又称为脆性骨折，发生脆性骨折说明存在骨质疏松。对于粗隆间骨折，只要是患者没有手术禁忌，目前的主流观念仍然是进行手术。通过手术可以降低患者长期卧床的并发症，同时减少了陪护人员的护理负担。骨质疏松在内固定术后也应当是一个不可忽视的一种疾病。如果术后不正确规范的治疗骨质疏松，很容易出现内固定的断裂松动、骨折的延迟愈合甚至不愈合。因此我们在术后给予了积极的抗骨质疏松治疗。