77岁食道癌患者合并心力衰竭，胃造瘘手术治疗
马常天外科-胸外科 副主任医师
更新时间：2022-10-13 10:23
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病例摘要
【基本信息】女，77岁，农民。
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.食管肿瘤，2.慢性心力衰竭，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.陈旧性心肌梗死
【治疗方案】择期在局麻下行胃造瘘手术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】食道癌患者合并心力衰竭，胃造瘘手术
【病案介绍】
现病史
患者约1年前因进食不畅就诊，行上消化道透视：心脏阴影大，结合临床必要时进一步检查；食道中段狭窄，考虑占位，结合临床必要时进一步检查。考虑胃炎，结合临床，后未予活检确诊及进一步手术、放疗等治疗，曾间断口服中药治疗，症状渐加重，后逐渐以流质、半流质饮食为主，约2天前患者症状再次加重，不能进食，或进少量流食后出现呕吐，曾于院外试图插入胃管失败，今为系统诊疗入院，入院症见：上腹部疼痛不适，无法进食，时有烧心、反酸，偶有咳嗽，咳吐粘液，小便正常，大便干结，多日一行。
既往史
既往有心肌梗死病史10余年，心力衰竭病史5年余，否认糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。
查体
T：36.5℃，P：20次/分，R：76次/分，BP：122/74mmHg
老年女性，神志清楚，精神不佳，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张，颈部未触及明显肿大淋巴结。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界大，心率72次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
辅助检查
2020-03-22 上消化道透视：心脏阴影大，结合临床必要时进一步检查；食道中段狭窄，考虑占位，结合临床必要时进一步检查；考虑胃炎，结合临床。
2021-04-19 心脏超声：室壁节段性运动异常，室壁瘤形成，左心右房增大二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣钙化并返流（重度），肺动脉高压（中度），左室收缩舒张功能减低。
2021-04-19 心电图：1.心房颤动伴室内差异性传导，2.T波改变，3.陈旧性前壁心肌梗死。
【诊治过程】
初步诊断
1.食管肿瘤，2.慢性心力衰竭，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.陈旧性心肌梗死。
诊断依据
患者因“发现食管占位性病变1年余，不能进食2天。”入院。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界大，心率72次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。2020-03-22 上消化道透视：心脏阴影大，结合临床必要时进一步检查；食道中段狭窄，考虑占位，结合临床必要时进一步检查；考虑胃炎，结合临床。
鉴别诊断
1.急性胃肠炎：是一种胃肠粘膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等，本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食。X线钡餐透视、B超、CT以及胃镜的检查可资鉴别。
2.纵隔肿瘤：是一种x线钡餐检查、b超检查、ct检查以及胃镜的检查。常见的胸部肿瘤，根据位置分为前、中、后纵隔原发性肿瘤，部分可无明显症状，随肿瘤增大会出现典型的胸痛、咳嗽、压迫症状、神经系统症状等。行肿瘤标志物、胸部CT、纵隔镜等检查可资鉴别。
诊治经过
患者入院后予禁饮食，完善各项辅助检查，包括血常规、肝肾功、肿瘤标志物等相关辅助检查。排除手术禁忌后，择期在局麻下行胃造瘘手术，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉成功后，取肋缘下弧形切口，长约8cm，逐层切开皮下脂肪、腹直肌及腹膜，找到胃大弯处，提起，消毒切开，再次消毒，置入26号蘑菇头管一根，缝合固定，于腹直肌外侧缘引出蘑菇头管，缝合固定，逐层缝合切口，无菌辅料覆盖。手术顺利，术后常规对症处理。给予禁饮食、抗炎、抑酸、营养支持及对症治疗。
诊断结果
1.食管肿瘤，2.慢性心力衰竭，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.陈旧性心肌梗死。
【分析总结】
该患者为高龄患者，1年前发现食管肿瘤，合并有慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死等诸多疾病。因年龄及体质原因未予活检确诊及治疗，后症状渐加重，逐渐以流质、半流质饮食为主，约2天前患者症状再次加重，不能进食，或进少量流食后出现呕吐，曾于院外试图插入胃管失败。我们采用胃造瘘姑息手术，充分利用胃肠道的功能给予营养方面的补充，也可以通过导管注入口服药物配合治疗基础病，患者的进食情况得以改善后，生活质量可以得到一定的改善，而且可以避免过多的输液，减轻心脏负荷。
病例来源：爱爱医
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