主诉

摔伤后左大腿畸形，疼痛伴左下肢活动受限3小时。

现病史

该患者3小时前因不慎摔倒，具体着地部位不详，伤后即出现左侧大腿畸形，剧痛，不敢活动，无昏迷、头痛、恶心、呕吐、颈腰痛、胸腹痛、大小便失禁等。由家属陪同下急送我医院就诊，经门诊查体后行X线检查后诊断为左股骨干骨折，患者为进一步治疗，以左股骨干骨折收入院，现症：左大腿畸形、肿痛、活动受限，受伤以来，神清，清神佳，未进食及排便。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

一般情况： 发育正常，营养良好，强迫体位，步态异常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界  肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。

心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率80次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。

腹部  视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。

肛门直肠：未查

生殖器：未查

脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。
神经系统  腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。

专科情况：平车推入病房。颈胸腰椎无明显畸形及压、叩痛，活动可。骨盆挤压分离实验（-）。左下肢短缩，屈曲、外旋畸形，大腿中下端近膝关节处肿胀，局部可见少量淤血，局部皮温稍高，压痛明显，纵向叩击痛（+），髋关节活动因疼痛无法检查。左膝、踝关节活动无明显受限，双下肢肌力、肌张力、感觉未见明显异常，足背动脉搏动良好。

辅助检查

X线示：左股骨干骨折，断端移位明显。

初步诊断

左股骨干骨折

诊断依据

1、摔伤后左大腿畸形，疼痛伴左下肢活动受限3小时。

2、平车推入病房。颈胸腰椎无明显畸形及压、叩痛，活动可。骨盆挤压分离实验（-）。左下肢短缩，屈曲、外旋畸形，大腿中下端近膝关节处肿胀，局部可见少量淤血，局部皮温稍高，压痛明显，纵向叩击痛（+），髋关节活动因疼痛无法检查。左膝、踝关节活动无明显受限，双下肢肌力、肌张力、感觉未见明显异常，足背动脉搏动良好。

3、X线示：左股骨干骨折，断端移位明显。

鉴别诊断

1、病理骨折：多见于老年人，因既往肿瘤性疾病转移而在遭受轻微外力后即发生骨折，X线多可见局部骨质破坏，与本患不符。

2、软组织挫伤：可出现下关节活动时疼痛活动受限症状，局部红、肿、热、痛，X线无骨折明确征象，与本患X线表理不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、离子、凝血六项等），结合查体及X线可明确诊断：左股骨干骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行左股骨干骨折切开复位内固定术，术中显露骨折断端，清除断端瘀血，复位后钢丝捆扎，紧贴股骨干外侧插入锁定钢板，经钢板垂直骨折线拧入螺钉，检查无误，逐次拧入远近端锁定螺钉，同时予前侧植入直钢板一枚，逐次拧入锁定螺钉。X线检查见骨折复位及内固定位置良好，屈膝检查无误，手术顺利。

术后左下肢抬高支具固定制动，给予给予头孢地嗪钠2.0g兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，抗感染治疗；地塞米松10mg兑入0.9%氯化钠注射液100ml日1次静点，抗炎消肿治疗；复方骨肽150mg兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，促进骨折愈合治疗；复方三维B2支兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点，营养神经治疗；口服血力胶囊促进骨折愈合；口服利伐沙班预防血栓。切口定期碘伏换药。经治疗切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。出院后左下肢继续支具外固定，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左股骨干骨折