中年男子黑便伴呕咖啡色物质，把握好诊疗原则即可药到病除
毕楠其他科室-急诊科 主治医师
更新时间：2022-03-01 08:39
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病例摘要
【基本信息】男，28岁，工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】十二指肠球部溃疡伴出血
【治疗方案】抑酸护胃：艾普拉唑；补液支持治疗：葡萄糖、氯化钾、平衡液等；止血：卡 络磺钠氯化钠等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】十二指肠球部溃疡伴出血
【病案介绍】
现病史
患者昨日中午无明显诱因下呕吐咖啡色物质 1 次，量约 200ml ，伴头晕、心悸、乏力，后解黑色不成形大便 4 次，具体量不详，今上午患者再次呕吐咖啡色物质 1 次，量较前少，患者无无呕血，无腹痛，无晕厥、黑曚，至我院门诊就诊，测得血压 103/65mmHg ，脉搏 130 次 / 分，血常规： HB 121g/L ，红细胞 3.95*10^9/L 。后患者于急诊予氨基己酸止血，泮托拉唑抑酸，平衡盐液补液治疗。为进一步就诊，拟 “ 急性上消化道出血 ” 收入我科病房。起病以来，患者胃纳及精神一般，夜眠一般，大便如上述，小便正常，近期体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否则乙肝，结核等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，无手术史，无输血史，无药物食物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：105/74mmHg
神志清楚，呼吸平稳，发育正常，营养中等，推入病房，自动体位，查体合作。轻度贫血貌，皮肤粘膜无黄染，肝掌蜘蛛痣阴性。锁骨上、腋下及颌下浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径 0.3=0.3cm ，光反射敏感。耳廓无畸形，鼻中隔居中，口唇无紫绀，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动以左锁骨中线第五肋间内 0.5cm 处明显，未触及震颤，心脏相对浊音界不大，心率 88 次 / 分，律齐，未闻及杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉，肝脾肋下未及，未扪及包块，全腹无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次 / 分。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢不肿。肛门外生殖器外观无异常。双膝反射存在，双巴氏征阴性。
辅助检查
2021.04.06 ：血红蛋白 :95g/L, 2021.04.05 粪便 隐血 ( 化学法 ): 阳性 (+), 2021.03.30血红蛋白 :70g/L, 肝肾功能电解质正常，腹部 B 超：胆囊壁等回声（胆囊息肉样病变可能）。胃镜：非萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球部多发溃疡（ A1 期）。心电图：正常心电图。
【诊治过程】
初步诊断
急性上消化道出血
诊断依据
呕吐咖啡色物质 1 次，量约 200ml ，伴头晕、心悸、乏力，后解黑色不成形大便 4 次，具体量不详，今上午患者再次呕吐咖啡色物质 1 次，量较前少，血压 103/65mmHg ，脉搏 130 次 / 分，2021.03.30血红蛋白 :70g/L,
鉴别诊断
1.食管胃底静脉曲张，多数是肝硬化导致的门脉性高压引起食管的静脉曲张，或者是门脉性高压导致的门脉性高压性胃病，引起血管充盈导致的出血。这种出血量比较凶猛，有的可能短时间内达到1500ml甚至2000ml，会出现生命危险，需要积极的给予抢救治疗。目前依据不足。
2.贲门黏膜撕裂综合征，多数是反复的恶心、呕吐，尤其是喝酒之后出现的呕吐，导致食管贲门口的黏膜出现撕裂而引起消化道出血。一般出血量比较少，而且多数是呕鲜红色血。胃镜检查可以明确。
诊治经过
入院后予以 1. 内科 II 级护理，禁食，监测血压、心率、氧饱和度，陪护 1 人； 2. 抑酸护胃：艾普拉唑； 3. 补液支持治疗：葡萄糖、氯化钾、平衡液等； 4. 止血：卡 络磺钠氯化钠 ， 期间胃镜检查提示 管、贲门未见异常，胃底未见异常；胃体胃角粘膜光滑，胃窦小弯见粘膜水肿，其上可见一枚片状糜烂；胃蠕动好；其余部位粘膜无异常。幽门圆，开放好，十二指肠球部前壁及后壁各见一溃疡，大小约 0.6x0.8cm, 表面覆盖白苔，周边充血水肿，未见血痂、血栓头及活动性出血，降部上段未见异常。检查印象： 非萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球部多发溃疡（ A1 期） ，诊断明确，胃镜无活动性出血，病情逐渐好转， 4 月 6 日带药出院。
诊断结果
十二指肠球部溃疡伴出血
【分析总结】
消化道出血诊疗原则：抑酸，护胃保护胃黏膜治疗，凝血功能异常，需要止血药应用，此例患者有呕吐咖啡色液体及黑便来院，咖啡色液体，黑色液体都是考虑消化道出血引起可能，确诊需要胃镜检查，如果活动性出血，可首选质子泵抑制剂应用，胃镜下药物喷洒，高频电凝和钛夹止血治疗，如内镜药物治疗无效可选择性血管造影及栓塞治疗及手术治疗。此例患者胃镜检查明确十二指肠溃疡引起出血，已无明显活动性出血，可以保守治疗，如果幽门螺杆菌阳性，可以四联疗法根治性治疗。平时饮食要规律，清淡为主，避免辛辣刺激食物，避免饮酒及熬夜，如果暴饮暴食或者吃对胃刺激较大的食物很容易诱发引起胃部病变加重，甚至还有可能会导致上消化道再次出血。
病例来源：爱爱医
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全部评论
可以做胃镜检查
这个现象可能是胃出血，需要检查胃肠。
学习中，感谢你的分享，
已学习
已学习，谢谢分享！
已学习
已学习
已学习
学习了，对这种病有了进一步的认识，帮助很大，谢谢了