主诉

右侧牙齿疼痛一天，喝凉水能够缓解，在社区医院口腔科进行两次上药以后疼痛没有减轻，反而加剧，求治。

现病史

患者于一天之前因牙疼在外院就诊，诊断为48急性牙髓炎，予以开髓引流、封失活剂后疼痛加剧，现患牙自发痛剧烈，遇冷疼痛可缓解。

既往史

无

查体

T：36.8℃，P：71次/分，R：21次/分，BP：75/130mmHg
T:36.8℃ ,P:71次/分,R:21次/分,BP:75/130/mmhg。口腔卫生状态一般，48可见冠部充填体，探痛（+）叩痛（+），牙龈无显著肿胀充血、无瘘管形成。

辅助检查

患者提供外院所摄全颌曲面断层片，可见48冠部充填体，牙周膜增宽。16缺失。

初步诊断

48急性牙髓炎

诊断依据

急性牙髓炎患者如牙髓已有化脓或部分坏死，可以表现为遇热疼痛、遇冷缓解的症状。处于晚期炎症的患牙炎症已波及根尖区，可出现叩痛。

鉴别诊断

第三磨牙冠周炎：通常表现为第三磨牙周围牙龈组织肿胀充血，热刺激无显著反应，本例患者疼痛对热刺激敏感，疼痛遇冷缓解，且牙龈组织无显著肿胀。 急性化脓性根尖周炎：以咬合痛为典型症状，且患牙往往有松动，本例患者无此典型症状，且根尖区无肿胀。

诊治经过

告知患者可转诊口腔颌面外科于局部麻醉下拔除48，患者要求先暂时止痛，后续再考虑是否拔除。48去除暂封材料及失活剂，揭全髓顶，拔髓（可见远中根、近中颊根、近中舌根3个根管），次氯酸钠溶液冲洗根管，根管内置CP棉捻，暂封膏暂封。处置后，患者疼痛得到明显缓解。告知患者后续治疗计划，建议7日后复诊。 患者因外院就诊未能缓解疼痛，对医生产生不信任情绪，已安抚患者情绪。

诊断结果

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。