【病案介绍】
现病史
患者缘于3年前无明确诱因出现右下腹疼痛，呈持续性隐痛，无阵发性加重，无他处放射，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无粘液脓血便，无发热，无尿频、尿急、尿痛、尿血，曾于当地诊断为“急性阑尾炎”，行消炎治疗，（具体用药、剂量不详），疼痛消失。后每于气候变化、淋雨等抵抗力下降时疼痛出现，口服“消炎药物”缓解，3年来反复发作，1天前腹痛再次出现，且较前加重，为进一步诊治，而来我院，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。
既往史
既往“脂肪肝、慢性阑尾炎”病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。
辅助检查
血常规示：白细胞7.27*10^9/L，中性粒细胞比率55.40%，淋巴细胞比率32.70%，中性粒细胞数4.02*10^9/L。CT示：胸廓对称，双肺透过度均匀，双侧肺门对称不大，双肺纹理增多，双肺下叶可见条片状致密影。肝脏实质密度弥漫性减低。印象诊断：双肺下叶可见条片状致密影，坠积效应？弥漫性脂肪肝。
【诊治过程】
初步诊断
1、慢性阑尾炎急性发作，2、双肺下叶可见条片状致密影，坠积效应？3、弥漫性脂肪肝，4、高脂血症。
诊断依据
1.中年男性，慢性病程，急性发作；
2.患者3年前出现右下腹持续性隐痛，药物治疗后疼痛消失，后反复发作，1天前腹痛再次出现，且较前加重；
3.查体：腹部平坦，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常；
4. 血常规示：白细胞7.27*10^9/L，CT示：双肺下叶可见条片状致密影，坠积效应？弥漫性脂肪肝。
鉴别诊断
1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者持续性腹痛，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，CT检查可以鉴别。
2.十二指肠溃疡穿孔：表现为突发全腹剧痛，伴恶心、呕吐。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，无“板状腹”，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。CT检查可以鉴别。
诊治经过
患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，于连硬外麻醉下行剖腹探查术。术中见阑尾无充血、肿胀，腔内无粪石。自回盲部向近心端探查回肠，距其60cm处，可见一4cm*6cm憩室，表面略充血，无穿孔。行憩室楔形切除术，置两把肠钳，尖端朝向系膜，将整个憩室连同临近肠壁完整切除，将两回肠断端吻合，浆肌层包埋。术后考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，维持水电解质及酸碱平衡等治疗，7天痊愈出院。
诊断结果
1、美克尔氏憩室炎，2、双肺下叶可见条片状致密影，坠积效应？3、弥漫性脂肪肝4、高脂血症。
【分析总结】
1.本例患者中年男性，慢性病程，急性发作；3年前出现右下腹持续性隐痛，药物治疗后疼痛消失，后反复发作，1天前腹痛再次出现，且较前加重；查体：右下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，血常规示：白细胞7.27*10^9/L，CT示：双肺下叶可见条片状致密影，坠积效应？弥漫性脂肪肝，术前诊断明确。
2.入院后积极术前准备，行剖腹探查术。术中见阑尾无炎症表现，探查回肠末端，见美克尔氏憩室，炎症浸润，行楔形切除术，术后抗感染、补液等治疗，治疗过程顺利。
3.诊疗过程中问题分析和讨论：患者出现反复发作右下腹痛症状，应用抗菌药物治疗缓解，无便血、恶心、呕吐、停止排气排便等症状，首先考虑是慢性阑尾炎，未考虑美克尔氏憩室炎可能。在术中发现诊断失误，积极探查，避免了漏诊。故在阑尾切除术中，如果发现阑尾无炎症表现，就要与相关疾病鉴别，如美克尔氏憩室炎，消化道穿孔，肠套叠、肿瘤等等，如果为女性，需要探查子宫、附件。避免一叶障目，寻找到阑尾后，不加分辨，即行切除，出现漏诊，增加患者不必要的痛苦。尤其术前诊断慢性阑尾炎，术中应常规探查回肠末端及周围器官。
4. 未解决的病症：双肺下叶可见条片状致密影，坠积效应？是由于重力作用，肺下叶出现血管坠积效应，多由于炎症后导致，不必特殊处理。弥漫性脂肪肝，是由于各种原因导致肝细胞内脂肪堆积，早期发现，早期治疗，可以恢复，后期可形成肝硬化等病症。高脂血症，术后应控制饮食，积极体育锻炼，效果不佳，药物干预。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，误诊漏诊太可怕了。
谢谢分享，学习了
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鉴别诊断非常关键，治疗容易，诊断难。
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***学到不少知识。
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