无骨折脱位型颈脊髓损伤手术处理
陈振南中医科-中医骨科 主治医师
更新时间：2021-09-16 10:42
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病例摘要
【基本信息】男，60岁，农民
【发病原因】摔伤
【临床诊断】1.颈脊髓损伤伴截瘫（无骨折脱位型，Frankle B级） 2.高血压病
【治疗方案】全麻下行颈前路C3/4,C4/5椎间减压植骨融合术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行颈前路C3/4,C4/5椎间减压植骨融合术
【病案介绍】
主诉
男性,60岁,农民
颈部肿痛、活动受限伴四肢麻木、无力1小时
现病史
患者缘于1小时前因摔伤，当即感头颈部疼痛、四肢无力，不能控制，无明显头晕、头痛，无恶心、呕吐，伤后急诊当地医院，行MRI示：颈脊髓损伤。现为求进一步诊治，求诊我院，门诊行查体后拟诊为：“1、颈脊髓损伤伴截瘫 2、其他”收住入院。自受伤以来神清，大便未解，导尿管在位。
既往史
既往高血压病史10年，长期服用降压药，控制尚可。
查体
T：36.4℃，P：89次/分，R：22次/分，BP：110/88mmHg
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养良好,急性面容，体型正常，被动体位，车送入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，舌红苔薄白脉弦。心肺部未见明显压痛。专科查体：神清，颈围保护外观，颈椎生理曲度存在，颈椎屈、伸、旋转活动受限，颈部棘突及颈前区压痛；双侧耸肩正常，双侧三角肌肌力2级，双侧肱二头肌肌力：左侧3级，右侧3级；双侧肱三肌肌力：左侧1级，右侧1级。肘关节平面以下肌力为0级。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射消失，双侧桡骨膜反射消失，双侧霍夫曼征阴性。平**以下皮肤痛觉消失、浅触觉减退、位置觉存在；双下肢肌力0级。双侧腹壁反射消失，提睾反射、海绵体反射及膀胱括约肌反射消失。双下肢膝腱反射活跃、双跟腱反射存在，巴氏征、戈登征、踝阵挛、髌阵挛等病理征均未引出。
辅助检查
颈椎MRI：颈椎退行性改变，C3/4,C4/5椎间盘突出，伴C3-6阶段脊髓受压或水肿。C3-6水平黄韧带增厚。C3-4棘突间软组织呈高信号，筋膜炎？请结合临床。
头颅MRI：未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.颈脊髓损伤伴截瘫（无骨折脱位型，Frankle B级）
2.高血压病
诊断依据
1.主诉外伤致颈部肿痛、活动受限伴四肢麻木、无力1小时；
2.查体神清，颈围保护外观，颈椎屈、伸、旋转活动受限，颈部棘突及颈前区压痛；双侧耸肩正常，双侧三角肌肌力2级，双侧肱二头肌肌力：左侧3级，右侧3级；双侧肱三肌肌力：左侧1级，右侧1级。肘关节平面以下肌力为0级。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射消失，双侧桡骨膜反射消失，双侧霍夫曼征阴性。平**以下皮肤痛觉消失、浅触觉减退、位置觉存在；双下肢肌力0级。双侧腹壁反射消失，提睾反射、海绵体反射及**括约肌反射消失。双下肢膝腱反射活跃、双跟腱反射存在，巴氏征、戈登征、踝阵挛、髌阵挛等病理征均未引出。
3.辅助检查：同上。
鉴别诊断
本例外伤史明确，症状、体征典型，无需特殊鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，考虑患者的压迫主要是椎间盘突出压迫引起，考虑前路手术。在全麻下行颈前路C3/4,C4/5椎间减压植骨融合术。术中见C3/4阶段前纵韧带断裂，周围组织水肿，C3/4椎体不稳，伴C3/4椎间盘突出，髓核游离。术后予抗头孢唑林钠感染、奥美拉唑护胃、七叶皂苷钠消肿、凯纷止痛、葡萄糖水补液、营养支持等，术后鼻饲管在位，加强营养并加强康复功能锻炼。术后配合中频脉冲电疗促进神经功能恢复，下肢气压治疗，防止下肢静脉血栓形成。
诊断结果
1.颈脊髓损伤伴截瘫（无骨折脱位型，Frankle B级）
2.高血压病
【分析总结】
无骨折脱位型颈髓损伤是指病人外伤后存在颈髓损伤表现，但放射学检查并无颈椎骨折、脱位，属于颈髓损伤的特殊类型。对于压迫前方的椎间盘破裂、多阶段孤立性OPLL或者椎体不稳压迫脊髓者，行颈前路髓核摘除植骨融合术；对于短阶段OPLL为主，髓核游离于椎体中段水平的病例行颈前路椎体次全切除植骨融合术；对于黄韧带骨化、发育性椎管狭窄、多阶段椎间盘突出、长阶段OPLL且K线阳性的病例，行单开门椎管扩大椎板成形或椎板切除侧块螺钉内固定；对于椎管狭窄合并颈椎失稳，不稳部位有髓核突出等“夹持”颈髓的病例，行前后路联合手术。术后予以继续脱水、抗感染、营养神经等治疗。手术目的是椎管减压，去除颈髓牵制因素，重建颈椎稳定，减少二次损伤，创造修复条件。虽然手术策略不一，但疗效并无太大差异，可能是因为多数人选 择手术入路和时机时遵循了一些共同原则。该患者诊断明确，压迫前方的椎间盘破裂采用前路比较适合，而且零切记钢板融合固定，手术并发症少。
通过颈前路C3/4,C4/5椎间隙减压+植骨融合固定术，患者术后神经功能有一定程度的恢复。目前患者下肢肌力恢复到4级左右，可以自行控制二便。对于这类的病例，应结合影像资料，制定 个体化手术入路，把握手术时机（7d内）解除压迫、 重建颈椎稳定性可使颈髓损伤修复获益更多。
病例来源：爱爱医
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无骨折无脱位，MRI显示无明显颈椎间盘突出的颈脊髓损伤需要手术治疗吗？
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