主诉

反复心情低落与活动增多交替发作1年余

现病史

2016年患者在读5年级转学后渐起孤僻少语，胃口不稳定，时而食欲下降，时而食欲增加，可进食成人3倍饭量，体重增加，曾有过行为难以理解，独自走路5公里回家；个人卫生打理欠佳，垃圾扔到抽屉内，房间乱七八糟而不收拾；伴失眠，难以入睡、易醒、早醒，家属对其情况欠了解。6年级时患者转回广州学习。1年余前（2018年）患者读初一时渐起心情差、闷闷不乐，有时无故哭泣，失眠加重，频率较流增多，持续最长约3、4天。曾出现敏感多疑，一件小事会想半天或一个晚上，缺乏安全感，还买了一把刀防身，走路觉得不安全。患者经常在家中反锁，家属对其情况欠了解，未诊治。2019年4月8日，患者开始前往当地医院进行心理治疗。2019年12月初，心理医生告知家属患者存严重**观念，多次自残，建议家属送其至我院住院治疗。今日家属送其至我院门诊就诊，门诊评估患者有伤害自身安全的风险，拟“抑郁发作？双相情感障碍？”以“自愿住院情形”收入我院我科。此次发病以来，患者无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤，精神一般，饮食、睡眠如上所述，大小便正常。近两年体重增加明显（50+kg增加至86.5kg）。2019年4月8日患者妹妹报警称母亲合伙人侵犯她，录口供时称该合伙人曾出现在患者的床上，经警察核实后，发现该男子多次性侵患者。

既往史

否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：足月顺产，出生时无窒息缺氧，自幼生长发育如常，偶有吸烟，量不多，无饮酒嗜好，无精神活性物质使用史。平素性格外向，活泼好动，发病后孤僻少语‭。‬初二学生，广州番禺一个姐姐一个哥哥（同母异父），一个妹妹。 家族史：妹妹患有抑郁症，目前我院治疗中‭。

查体

T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：134/85mmHg
查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律75次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；脑膜**征阴性‭。‬ 专科检查：年貌相符、衣着整洁；意识清，时间、地点、人物定向力以及自我定向力正确；接触被动、合作‭。‬构音清晰，对答切题。可引获可疑幻听体验，称2019年8、9月一个人是会在耳边听到有声音命令自己去做事，声音模糊，难以判断性别及是否为熟人，声音持续约1个月后自行消失‭。‬思维连贯，语量、语速、语调适中，可引获被害妄想、被跟踪妄想、被监视妄想，称2019年8、9月时出现敏感多疑，会担心有人害自己，买刀防身，走在路上会反复回头确认有无人跟踪自己，担心在家里会被他人监视，曾有一段时间需要开灯休息，症状持续1月余后自行缓解。情绪低落，情感反应协调，称2018年6月开始无明显诱因下出现心情低落，闷闷不乐，烦躁不安，动力下降，兴趣减退，但尚可坚持上学，与朋友相处可；曾有2、3次出现情绪高涨，精力充沛、计划增多、购物增多、思维奔逸等表现，如会坚持平时不愿意去做的跑步，购物明显增多，夜间睡眠不足下第二天上课不受影响，自觉头脑反应快，做题目变简单，末次出现时间为2019年11月，每次持续约3、4天‭。‬意志活动减退，本学期未参加期末考试‭。‬注意力、记忆力、一般智能检查粗测无异常，但自觉注意力、记忆力下降。自知力缺失，否认自己有问题，被动住院治疗‭。

辅助检查

2019-1-13我院门诊：血常规、心肌酶、离子、急诊八项等检查未见明显异常。

初步诊断

1.双相情感障碍？  2.创伤后应激障碍？

诊断依据

患者系青少年女性，慢性病程，社会功能受损。病史主要表现为兴奋、活动多及心情差、懒散、消极厌世交替发作。本次精神检查主要引获抑郁综合征，承认既往存躁狂综合征表现，同时存幻觉妄想综合征，但目前幻觉妄想体验已消失。既往无高热抽搐昏迷史，无头颅损伤等重大躯体疾病史，否认精神活性物质使用史。综上，根据ICD-10诊断标准，初步考虑为“双相情感障碍？‭”。另患者存被性侵经历，不排除合并诊断“‬创伤后应激障碍？‭”。

鉴别诊断

‭①‬脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查无明显特殊发现，予完善头颅影像学检查后排除脑器质性疾病所致精神障碍的可能性‭。 

②精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，可能性不大，基本排除‭。

诊治经过

入院后予完善各项相关检查：2020-01-14 糖尿病:血清胰岛素 17.30 ↑uIU/mL‭。‬风湿:抗链球菌溶血素O 534 ↑IU/ml。糖四项、免疫、肝酶、肾功能、梅毒、乙肝两对半、性激素、甲功、心肌指标等检查未见明显异常。头颅MRI：第五、六脑室。消化系超声：肝实质回声细密。甲状腺超声、心脏超声、妇科超声、泌尿系超声、胸片等检查未见明显异常。经三级医师查房明确诊断为“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作”。治疗上，主要予喹硫平500mg/d（max 600mg/d）联合碳酸锂0.9g/d稳定心境，另予舍曲林100mg/d改善抑郁情绪、予坦度螺酮改善焦虑情绪、予***辅助睡眠、二甲双胍辅助控制体重，同时辅以康复治疗、心理治疗。患者经对症治疗后病情稳定好转。 出院情况：患者无特殊躯体不适，精神、饮食可，夜间睡眠较入院好转，二便通畅。查体生命体征平稳，体型肥胖，心肺听诊无特殊。精神检查：意识清，定向准，接触被动、合作。思维连贯，对答切题，入院后无幻觉、妄想体验。情绪低落较入院好转，未见明显情绪高涨体验，间有烦躁不安。意志活动减退，自知力缺乏。目前仍存潜在自伤、**风险。

诊断结果

1.双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作；2.创伤后应激障碍

患者系青少年女性，慢性病程，社会功能受损。病史主要表现为兴奋、活动多及心情差、懒散、消极厌世交替发作。本次精神检查主要引获抑郁综合征，承认既往存躁狂综合征表现，同时存幻觉妄想综合征，但目前幻觉妄想体验已消失。既往无高热抽搐昏迷史，无头颅损伤等重大躯体疾病史，否认精神活性物质使用史。综上，根据ICD-10诊断标准，初步考虑为“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作‭”。‬另患者存被性侵经历，构成严重创伤性生活事件，患者尽可能回避该话题，谈及该话题下表现冷漠，同时补充睡前有时会出现创伤再体验，所以合并诊断‭“‬创伤后应激障碍‭”。 创伤后应激障碍是指遭遇到威胁性或灾难性心理创伤有关，并延迟出现和（或）长期持续的精神障碍。这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦，如天灾人祸、战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑，以及成为恐怖活动，***或其他犯罪活动的受害者。患者常出现创伤性体验的反复重现，持续的警觉性增高、持续的回避等。发生的危险因素包括精神疾病的家族史和（或）既往史，早期或儿童存在严重心理创伤、某些人格特质、持续或叠加的生活事件、社会支持系统不良及躯体健康状况欠佳等。