臂丛麻醉出现喉返神经阻滞病例一例
余培凯麻醉医学科-麻醉科 主治医师
更新时间：2020-02-07 15:20
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【病案介绍】
主诉
撞伤致左肩部疼痛1小时
现病史
缘患者于1小时前不小心被他人撞伤，当时即感头部及左肩部疼痛剧烈，活动不能，伴不省人事约几分钟，醒后无**常回忆受伤经过。伤后路人拨打120急救车接送我院，查头部CT:1.拟右侧额颞顶部薄层硬膜下血肿，少量蛛网膜下腔出血。2.右侧大脑半球稍肿胀。3.左侧顶部皮下血肿。X线片提示：左锁骨粉碎性骨折，为进一步治疗，急诊拟“1.左锁骨骨折2.创伤性蛛网膜下腔出血3.脑震荡4.硬膜下血肿5.头皮血肿6.多发皮肤软组织挫擦伤”收住骨科。受伤以来，未进食，无恶心呕吐，无畏寒发热，大小便未解。
既往史
平素身体健康,否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
查体
T：37℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:37℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。神志模糊，精神疲，营养可,对答切题，自动**，车送入院，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官大小形状正常。眼体查无特殊，扁桃体红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平顺，叩诊清音。双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无抬举。心界无扩大，心律约次67/分，心律齐，各瓣膜及听诊区未及杂音。腹部无压痛，无包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科查体：头皮可触及血肿，左面部可见挫擦伤，左肩部稍肿胀，左侧锁骨压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，四肢肌力肌张力正常，肢端血运感觉无异常。
辅助检查
CT-肋骨平扫,CT-头颅平扫：1.拟右侧额颞顶部薄层硬膜下血肿，少量蛛网膜下腔出血，较前吸收减少。 2.拟右颞叶皮层局部脑挫裂伤、小血肿可能，右侧大脑半球稍肿胀，同前片。3.左侧顶部皮下血肿，较前减轻。4.双侧颈内动脉及椎动脉管壁少许钙化灶。同前片。5.左第2-4肋多处多发成角错位骨折，第3肋成角错位骨折明显。 左第5前肋骨折，疑左第6肋腋侧骨折。6.左锁骨中段粉碎性骨折。7.左肺上叶前段、下叶胸膜下索条渗出。8.左侧胸腔少量积液。X线片提示：左锁骨粉碎性骨折
【诊治过程】
初步诊断
1.左锁骨骨折2.左2-6肋骨骨折3.创伤性蛛网膜下腔出血4.脑挫伤5.脑震荡6.硬膜下血肿7.头皮血肿8.多发皮肤软组织挫擦伤
诊断依据
因“撞伤致左肩部疼痛1小时”，神志清晰，精神疲。双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，头皮可触及血肿，左面部可见挫擦伤，左肩部稍肿胀，左侧锁骨压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，四肢肌力肌张力正常，肢端血运感觉无异常。（4）头部CT:1.拟右侧额颞顶部薄层硬膜下血肿，少量蛛网膜下腔出血。2.右侧大脑半球稍肿胀。3.左侧顶部皮下血肿。X线片提示：左锁骨粉碎性骨折
鉴别诊断
患者有明确外伤病史，根据患者临床表现，体格检查，辅助检查基本可以确诊
诊治经过
病人在臂丛麻醉下行左锁骨粉碎性骨折内固定术。既往无声嘶病史，臂丛采用肌间沟麻醉，在前斜角肌和中斜角肌间，向对侧**方向进针，触及异感觉后给予3%可普诺20ml+左布比卡因5ml液，15分钟后麻醉完全起效，同时病人出现声音嘶哑，但无呼吸困难，辅助镇静药，手术开始，取仰卧位，左肩部术区常规消毒、铺单，取左肩部锁骨上方切口长约10厘米，切开皮肤后用电刀分离皮下组织并止血出血点，显露锁骨骨折处，见锁骨长斜形骨折，清除积血，骨膜剥离器分离骨折两端骨膜，骨折处复位，用锁骨锁定钢板置入锁定骨折两端，见骨折处复位满意，内固定牢靠，术者活动患肢左肩关节，见内固定物固定牢固，大量盐水冲洗伤口，清点纱布、器械无误，逐层缝合，酒精敷料包扎，术毕声音嘶哑明显减轻，送返病房，6小时后回访完全恢复。
诊断结果
1.左锁骨骨折2.左2-6肋骨骨折3.创伤性蛛网膜下腔出血4.脑挫伤5.脑震荡6.硬膜下血肿7.头皮血肿8.多发皮肤软组织挫擦伤
【分析总结】
上述病历出现声音嘶哑考虑喉返神经阻滞。喉返神经阻滞是臂丛麻醉的常见并发症，单侧喉返神经神经阻滞一般不会造成严重呼吸困难等不良反应。上述病历出现声音嘶哑，可能原因是**用量相对过大，浓度过高及穿刺进针太深及偏前所致，导致局麻药扩散到颈总动脉鞘内阻滞了同侧喉返神经。故局麻药用药浓度不宜过高，进针不宜过深。一般来说，单侧阻滞喉返神经不会造成严重后果，可不必特别处理，但是应该比密切观察病人生命体征，随时做好气管插管的准备，或是辅助呼吸囊等急救措施。如果两侧喉返神经阻滞则需要及时处理。而随着局麻药作用的消退，症状多可缓解，无需特殊处理。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，很好
有可能阻滞到了喉返神经，麻醉后有没有观察患者瞳孔，星状神经节有时也会被阻滞
肌间沟神经阻滞有报道霍纳综合征的，我在工作中也遇见过两例，肌间沟阻滞的并发症有膈神经阻滞，如果单纯的阻滞一侧膈神经，不影响患者的呼吸，如果同时阻滞双侧膈神经，这就必须气管插管，所以我们教科书上描述的，不能同时施行双侧神经阻滞。