一例早期原发性肝癌的诊断与治疗
王琪传染病科-肝病科 主治医师
更新时间：2019-11-04 21:54
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【病案介绍】
主诉
腹胀，乏力，纳差一月余。
现病史
患者缘于一月余前无明显出现乏力，腹胀，纳差，伴尿黄，色如浓茶水样，伴腹痛，可耐受，无明显发热，腹泻，咳嗽，咳痰，头痛，头晕等不适，一直未在意，未行任何治疗，10日前出现双下肢水肿，呈进行性加重，为求诊治来我院，门诊行肝功能示:谷丙转氨酶24 谷草转氨酶 98u/L 白蛋白 26g/L， 总胆红素42.7umol/L，乙肝五项示大三阳，腹部彩超示:1.肝实质弥漫性损伤；2.脾大；3.腹腔积液。遂以“乙肝 肝硬化 腹水”收入我科，自发病以来，精神差，饮食差，睡眠可，大便正常，小便黄，体力下降，体重增加2kg 。
既往史
平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管病等慢性病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血献血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史。
个人史
生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒药不良嗜好，否认性病冶游史。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：120/60mmHg
T:36.4℃ ,P:72次/分,R:19次/分,BP:120/60/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，慢性肝病面容，面色晦暗，肝脏阳性，胸片可见蜘蛛痣，全身皮肤粘膜轻度黄染，未见皮疹，出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律64次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨软，腹部无压痛，反跳痛，肝区扣击痛阳性，肝未触及，脾肋缘下可触及，移动性浊音阳性，双下肢水肿，扑翼样震颤阴性。
辅助检查
血常规:白细胞数 3.59×109/L 血红蛋白 93g/L 血小板 45×109/L
乙肝病毒定量:11910000IU /ml
肝功能示:ALT 24u/L，AST 98u/L， TBIL 42.7umol /L ALB 26g /L
AFP: 67.7ng /ml
凝血四项:PT 17.5s PTA 55.6%
上腹部CT :1.腹水、脾大；2.右肾结石。
肝动脉造影:肝左叶可见异常染色，符合肝癌表现。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性乙型病毒性肝炎；
2.失代偿期肝硬化 ；
3.脾大 脾功能亢进
4.腹腔积液
诊断依据
1.症状:腹胀，乏力，纳差一月余。
2.查体:慢性肝病面容，面色晦暗，肝脏阳性，胸前可见蜘蛛痣，腹部膨软，腹部轻压痛，肝区扣击痛阳性，脾肋缘下可触及，移动性浊音阳性，双下肢水肿。
3.辅助检查:血常规:白细胞数 3.59×109/L 血红蛋白 93g/L 血小板 45×109/L 。乙肝病毒定量:11910000IU /ml 。肝功能示:ALT 24u/L，AST 98u/L， TBIL 42.7umol /L ALB 26g /L 。AFP: 67.7ng /ml 。上腹部CT :1.腹水、脾大；2.右肾结石。肝动脉造影:肝左叶可见异常染色，符合肝癌表现。
鉴别诊断
1.酒精性肝病:有长期大量的饮酒史，肝炎标志物阴性。
2.药物性肝损伤:有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可恢复正常，肝炎标志物阴性。
诊治经过
患者入院后积极完善相关辅助检查，给予“复方甘草酸单铵，还原型谷胱甘肽，促肝细胞生长素”保肝治疗，给予“恩替卡韦”抗病毒治疗，给予“**针，螺内酯”利尿，并且补充白蛋白治疗，一周后病情好转，复查肝功能好转，但是甲胎蛋白仍然轻度偏高，行上腹部CT 并未占位，两周后甲胎蛋白仍然偏高，并没有随着病情的好转而下降，考虑患者脾大，脾功能亢进，考虑给予部分脾脏栓塞，并行肝功脉造影，造影后提示肝脏有占位，并且给予肝脏栓塞治疗，病情稳定后出院，患者出院后又反复住院行肝脏栓塞多次，并行碘125粒子植入术，目前甲胎蛋白降至正常，病情稳定，肝脏病灶消失
诊断结果
1.原发性肝癌；
2.慢性乙型病毒性肝炎；
3.失代偿期肝硬化 ；
4.脾大 脾功能亢进
5.腹腔积液
【分析总结】
1.肝癌的早期诊断与治疗是非常关键的，该患者诊断肝癌的突破口就是甲胎蛋白轻度升高，虽然甲胎蛋白的升高并不代表一定有肿瘤，但是必须排除掉肿瘤，该患者的肝脏彩超和上腹部CT 均未提及有肝脏占位，这容易让我们大意。有些肝脏损伤比较重的患者，甲胎蛋白会升高，但是随着肝脏的恢复，它应该会逐渐下降，如果一直不降，反而有升高趋势时一定需要做增强CT 或者增强MRI 进一步明确诊断，即使未发现有占位，那也必须做好随访。对于慢乙肝，肝硬化患者，肝脏彩超，甲胎蛋白最长半年时间需要复查，一定要及时发现肝脏病变，有问题可以早期治疗。
2.对于原发性肝癌的治疗首选手术治疗，但是该患者有失代偿期肝硬化，脾功能亢进明显，肝脏功能差，不适合手术治疗，给予多次\"肝动脉造影栓塞化疗术\"及\"碘125粒子植入术\"，目前病灶消失，甲胎蛋白正常，病情非常稳定，达到了非常不错的治疗效果。
病例来源：爱爱医
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