摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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纤维支气管镜明确为肺鳞癌一例

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2019-11-13 14:19

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病例摘要

【基本信息】男,66岁,农民

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽咳痰伴发热4月 ,伴纳差4天

现病史

患者4月前不慎受凉后出现咳嗽咳痰,痰为白色,伴有发热,体温最高达38℃,无畏寒及寒颤,到当地医院就诊,予以口服相关药物(具体不详),体温降至正常,咳嗽咳痰症状减轻,但伺候经常出现发热症状,多在午后出现,在37.5℃左右,口服退热药物能降至正常,如此反复4个月,近4天再次出现上述症状,在当地医院对症治疗后体温降至正常,咳嗽咳痰症状减轻,但饮食变差,故为进一步诊治来我院,门诊行胸部CT后拟“肺部感染、左下肺占位性质待查”收入我科,病程中患者无咯血,无胸痛及胸闷,无恶心、呕吐,睡眠一般,自感消瘦,具体未监测。

既往史

一般健康状况一般;有高血压病史3年。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T:36.6℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:147/80mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:147/80/mmhg。神清,精神可,步入病房,反应可,营养、发育一般,口唇红润,言语清,查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结:未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸不运动、语颤不对称,左下肺叩诊浊音,余肺叩诊清音,左下肺呼吸音低,可闻及少许湿啰音;心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。**外生殖器:未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查

2019-11-01我院胸部增强CT:1.左下肺异常密度影,倾向于炎症病变,其他待排,建议抗炎治疗后复查,纵膈多发淋巴结增大,2.两肺符合慢支伴感染、肺气肿改变,左侧部分肋骨骨质密度不均匀增高。血常规:白细胞计数 11.24×109/L,CRP47mg/l,肾功能正常,肺癌五项:细胞角蛋白19片段测定 5.03ng/ml,神经元特异性烯醇化酶 25.82ng/ml,糖基抗原 125 47.46U/ml. 纤维支气管镜检查:局麻下经鼻进镜,声门开合正常,气管通畅,隆突锐利,右主支气管及右侧各叶、段支气管管腔通畅,黏膜光滑,未见新生物,左肺基底段开口可见新生物、上覆盖白色坏死物,阻塞管口,其余各叶、段支气管管腔通畅,黏膜光滑,未见新生物,于病变处取活检送病理检查。 气管镜肺组织病理检查报告:(左肺下叶后段)考虑鳞状细胞癌,建议免疫组化标记:P40、CK7、CK5/6、Ki-67CD56、NapsinA、TTF-1。

【诊治过程】

初步诊断

1.肺部感染,2.左下肺占位性病变,3.高血压3级高危组

诊断依据

1.肺部感染2.肺占位性病变:患者因“反复咳嗽咳痰伴发热4月 ,伴纳差4天”入院,查体:神清,精神可,左下肺叩诊浊音,余肺叩诊清音,左下肺呼吸音低,可闻及少许湿啰音。2019-11-01我院胸部增强CT:1.左下肺异常密度影,倾向于炎症病变,其他待排,建议抗炎治疗后复查,纵膈多发淋巴结增大,2.两肺符合慢支伴感染、肺气肿改变,左侧部分肋骨骨质密度不均匀增高,故考虑诊断成立。 3.高血压3级高危组:既往有高血压病史3年,最高达 180/?mmHg,故诊断明确。

鉴别诊断

1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效,根据患者病史及检查,不考虑该病。 2.肺癌 多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物裕疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对有吸烟史及年龄较大的患者,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞和肺癌五项等相关检查,以免贻误诊断,患者存在肺占位,肺癌急需要排查,入院后继续排查。 3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎鉴别,不考虑该病。 4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显,颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别,入院后行相关检查继续排查。 5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病,如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等,不考虑.

诊治经过

入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 Q8H+左氧氟沙星0.6g静滴QD联合抗感染,多索茶碱0.3g静滴 QD扩张支气管,沙丁胺醇雾化吸入溶液+异丙托溴铵雾化吸入溶液超声雾化平喘化痰治疗,氨溴索注射液 30mg静滴 QD化痰,患者发热时给予对症退热补液治疗,另外患者纳差给予复方氨基酸注射液250ml静滴 QD+脂肪乳注射液100ml静滴 QD补充营养,给予奥美拉唑注射液抑酸护胃改善食欲治疗。同时与患者沟通行肺支气管镜进一步明确,最终明确为肺鳞状细胞癌,患者咳嗽咳痰及纳差较强好转,无发热,患者因个人原因(经济原因等)拒绝进一步评估及进一步治疗,给予办理出院。

诊断结果

1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效,根据患者病史及检查,不考虑该病。 2.肺癌 多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物裕疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对有吸烟史及年龄较大的患者,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞和肺癌五项等相关检查,以免贻误诊断,患者存在肺占位,肺癌急需要排查,入院后继续排查。 3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎鉴别,不考虑该病。 4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显,颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别,入院后行相关检查继续排查。 5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病,如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等,不考虑.

【分析总结】


1.肺结核 肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效,根据患者病史及检查,不考虑该病。 2.肺癌 多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物裕疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对有吸烟史及年龄较大的患者,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞和肺癌五项等相关检查,以免贻误诊断,患者存在肺占位,肺癌急需要排查,入院后继续排查。 3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎鉴别,不考虑该病。 4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显,颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别,入院后行相关检查继续排查。 5.非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病,如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等,不考虑.

病例来源:爱爱医

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