老年重度混合性贫血，注意营养均衡搭配

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李林林内科-神经内科副主任医师

更新时间：2021-12-21 10:00

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内科病例血液科病例 · 重度贫血上消化道出血肝囊肿肺动脉高压低蛋白血症幽门螺杆菌感染胃溃疡

病例摘要

【基本信息】男，63岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】重度贫血上消化道出血肝囊肿肺动脉高压低蛋白血症幽门螺杆菌感染胃溃疡

【治疗方案】予口服维生素B12、琥珀酸亚铁片改善贫血等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】老年重度混合性贫血

【病案介绍】

主诉

间断乏力5年，加重伴头晕、黑便4天。

现病史

患者近5年来无明显诱因出现间断乏力，曾在我院门诊化验提示贫血，但未规律服药，也未再复查。近4天患者无明显诱因出现乏力加重，黑便，头晕。为行诊治入院。入院时头晕乏力。

既往史

有贫血病史5年。10年前因头颅外伤行开颅手术，恢复可。

查体

T：36.4℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg
贫血貌，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。上腹部剑突下压痛弱阳性。

辅助检查

电解质：*氯104.5mmol/L，离子钙1.22mmol/L，标准钙1.20mmol/L，总钙2.40mmol/L，PH值7.42，*钾3.96mmol/L，*钠137.5mmol/L；血常规：*红细胞压积15.20%，*血红蛋白53g/L，*血小板315×10^9/L，*红细胞1.64×10^12/L，*白细胞9.4×10^9/L；生化：极低密度脂蛋白0.85mmol/L，胱抑素C0.73mg/L，*谷丙转氨酶2.3U/L，*谷草转氨酶12.3U/L，*γ-谷氨酰转肽酶10U/L，*总胆红素5.8umol/L，直接胆红素3.3umol/L，*总蛋白49.5g/L，*白蛋白31.0g/L，胆碱酯酶3148U/L，*碱性磷酸酶43U/L，*尿素7.36mmol/L，*尿酸280.0umol/L，*肌酐70.0umol/L，肌酸激酶85U/L，肌酸酶同工酶14U/L，*乳酸脱氢酶124U/L，*α羟丁酸脱氢酶183U/L，*葡萄糖5.92mmol/L，*总胆固醇3.05mmol/L，*甘油三酯1.87mmol/L，*高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂蛋白1.57mmol/L，载脂蛋白-A10.87g/L，载脂蛋白-B0.56g/L，同型半胱氨酸14.7umol/L，总胆汁酸1.52umol/L，白球比1.68，间接胆红素2.5umol/L，球蛋白18.5g/L；糖化血红蛋白4.90%；化学发光：游离三碘甲状腺原氨酸2.29pg/mL，三碘甲状腺原氨酸0.99ng/ml，促甲状腺激素1.29uIU/ml，游离甲状腺素14.63ng/dL，甲状腺素82.40ng/ml；血凝：血浆D-二聚体0.26mg/L，*血浆凝血酶原时间12.8Sec，*国际标准化比率0.98，*纤维蛋白原含量3.01g/L，凝血酶时间13.9Sec，*活化部分凝血活酶时间28.9Sec； 2019-04-20，化学发光：肌钙蛋白I0.01ng/ml，肌红蛋白41.81ng/ml，B型钠尿肽528.00pg/ml，肌酸激酶同工酶3.68U/L；心电图：大致正常。腹部彩超：肝囊肿。心脏彩超：三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（轻度）估测约30mmHg。左室舒张功能减低。

【诊治过程】

初步诊断

重度贫血上消化道出血肝囊肿肺动脉高压低蛋白血症

诊断依据

1.病史：有贫血病史5年。10年前因头颅外伤行开颅手术，恢复可。

2.症状：间断乏力5年，加重伴头晕、黑便4天。

3.体征：贫血貌，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。上腹部剑突下压痛弱阳性。

4.辅助检查：电解质：*氯104.5mmol/L，离子钙1.22mmol/L，标准钙1.20mmol/L，总钙2.40mmol/L，PH值7.42，*钾3.96mmol/L，*钠137.5mmol/L；血常规：*红细胞压积15.20%，*血红蛋白53g/L，*血小板315×10^9/L，*红细胞1.64×10^12/L，*白细胞9.4×10^9/L；生化：极低密度脂蛋白0.85mmol/L，胱抑素C0.73mg/L，*谷丙转氨酶2.3U/L，*谷草转氨酶12.3U/L，*γ-谷氨酰转肽酶10U/L，*总胆红素5.8umol/L，直接胆红素3.3umol/L，*总蛋白49.5g/L，*白蛋白31.0g/L，胆碱酯酶3148U/L，*碱性磷酸酶43U/L，*尿素7.36mmol/L，*尿酸280.0umol/L，*肌酐70.0umol/L，肌酸激酶85U/L，肌酸酶同工酶14U/L，*乳酸脱氢酶124U/L，*α羟丁酸脱氢酶183U/L，*葡萄糖5.92mmol/L，*总胆固醇3.05mmol/L，*甘油三酯1.87mmol/L，*高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂蛋白1.57mmol/L，载脂蛋白-A10.87g/L，载脂蛋白-B0.56g/L，同型半胱氨酸14.7umol/L，总胆汁酸1.52umol/L，白球比1.68，间接胆红素2.5umol/L，球蛋白18.5g/L；糖化血红蛋白4.90%；化学发光：游离三碘甲状腺原氨酸2.29pg/mL，三碘甲状腺原氨酸0.99ng/ml，促甲状腺激素1.29uIU/ml，游离甲状腺素14.63ng/dL，甲状腺素82.40ng/ml；血凝：血浆D-二聚体0.26mg/L，*血浆凝血酶原时间12.8Sec，*国际标准化比率0.98，*纤维蛋白原含量3.01g/L，凝血酶时间13.9Sec，*活化部分凝血活酶时间28.9Sec；化学发光：肌钙蛋白I0.01ng/ml，肌红蛋白41.81ng/ml，B型钠尿肽528.00pg/ml，肌酸激酶同工酶3.68U/L；心电图：大致正常。腹部彩超：肝囊肿。心脏彩超：三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（轻度）估测约30mmHg。左室舒张功能减低。

鉴别诊断

1.消化性溃疡有规律性腹痛，黑便，胃镜检查可明确。本例患者不能除外消化性溃疡。

2.肝硬化多有相关病史，常见的就是肝炎后肝硬化，容易导致食管胃底静脉曲张，上消化道出血。本例患者无相关病史，暂时不考虑此诊断。

3.血液系统疾病比如白血病，淋巴瘤，再生障碍性贫血等。需要完善骨髓穿刺等明确。

诊治经过

患者入院后给血压偏低，给予羟乙基淀粉氯化钠注射液扩容，多巴胺升压等治疗后，血压基本稳定在90/60mmHg左右。完善贫血三项，胃镜等检查。贫血三项提示维生素B12及铁蛋白低。考虑为营养不良性贫血和缺铁性贫血，给予口服维生素B12、琥珀酸亚铁片改善贫血。胃镜提示胃溃疡。给予口服奥美拉唑肠溶胶囊及胶体果胶铋胶囊对症治疗。患者有幽门螺旋杆菌感染，给予口服阿莫西林胶囊及克林霉素片抗幽门螺旋杆菌感染。住院1周出院，出院时患者无头晕，无黑便，精神饮食好。患者出院后3周门诊复查：自述无不适，精神饮食好。血红蛋白88g/L。

诊断结果

重度贫血上消化道出血肝囊肿肺动脉高压低蛋白血症幽门螺杆菌感染胃溃疡

【分析总结】

患者老年男性，慢性病程，以贫血、上消化道出血为主要症状，入院后检查提示可以排除上消化道肿瘤，患者平素进食不规律，且以方便面为主。追问病史，既往有胃溃疡病史，经治疗后改善，但未再复查。患者化验贫血三项提示维生素B12及铁蛋白均偏低。结合病史。维生素B12低考虑和饮食不规律，进食单一，营养不良有关。铁蛋白低考虑和胃溃疡引起的慢性出血有关。患者经口服维生素B12及维铁缓释片4周后，门诊复查，血红蛋白上升至88g/L。临床疗效尚可。对于老年人，一个是营养要均衡，另外要定期体检。本例患者病情长，如果每天体检，不至于到重度贫血的程度。

病例来源：爱爱医

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