左侧半身不遂、言语謇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:17
关注
【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、言语謇涩1个月余。
现病史
患者缘于入院前1个月余在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体瘫痪，言语含混不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。到秦皇岛市第一医院检查头颅CT提示：右侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。诊断为“急性脑梗死、高血压病3级（极高危）”，给予“丁苯酞注射液、奥扎给雷纳”等药物输液治疗。病情稳定后出院。目前仍左侧肢体瘫痪，言语謇涩，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史20余年，血压最高达190/100mmHg，间断服用“复方利血平片”等药物治疗，血压控制不理想，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
饮酒史40余年，平均每天喝白酒200毫升左右。
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：16次/分，BP：180/90mmHg
T:36.5℃ ,P:90次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，言语含混不清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢II期。左上肢肌张力增高，Ashworth分级II级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
颈部血管超声：右侧颈动脉硬化伴斑块形成。头颅CT：右侧基底节区软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期 ） 左侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级（很高危）
诊断依据
1.患者左侧半身不遂、言语謇涩1个月余。“高血压”病史20余年，血压最高达190/100mmHg，间断服用“复方利血平片”等药物治疗，血压控制不理想。
2.目前患者左侧肢体瘫痪，言语含混不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。
3.查体：神清，言语含混不清。心肺未见异常。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢II期。左上肢肌张力增高，Ashworth分级II级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
4.辅助检查资料：颈部血管超声：右侧颈动脉硬化伴斑块形成。头颅CT：右侧基底节区软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。
鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
2.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度出血灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，监测血压。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，替米沙坦片口服以降压，大活络胶囊口服以活血通络，阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块。康复治疗予中频治疗、激光治疗以促进神经肌肉功能恢复，减重支持系统等改善患者下肢负重能力，运动疗法促进运动功能恢复，超声波治疗联合治疗以改善脑血流，言语训练改善言语功能。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期 ） 左侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的左侧肢体偏瘫，言语謇涩，血压偏高，可以通过头颅CT检查以明确诊断，并排除脑出血可能。患者血压偏高，是中老年人心脑血管疾病的主要危险因素，要引起足够重视，控制好血压，消除致病危险因素。病情稳定后早期康复治疗，提高左侧肢体肌力，可以通过针灸治疗、中药治疗等方法，疏通经络，改善言语功能，提高生活自理能力，降低致残率。一般在发病后3个月内为恢复最佳时期，6个月以后往往遗留后遗症，很难彻底恢复。患者在躺卧时，需要保持良肢位，有利于以后形成良好的行走姿势。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
写的很好，值得临床医生学习
内容详细，有图有真相，学习了
分析病历，挺好！谢谢！分享
通过针灸治疗、中药治疗等方法，疏通经络，改善言语功能，提高生活自理能力，
感谢楼主分享，此病例很典型！学习了
需要保持良姿位，值得学习
不错的病历，值得借鉴，感谢楼主分享。
慢性病管理很重要。尤其不能擅自停药。
学习了，受益匪浅！谢谢分享！
感谢楼主分享，此病例很典型！
学习了，谢谢！期待下次的分享！
学习了，继续。值得点赞的!
分析的比较透彻，值得学习。
内容很丰富，学习了。
这类病人在血压平稳的基础上，适当增加活动量，增加功能锻炼的次数。
此病例很典型，分析也很全面。
脑血管病偏瘫从零时间开始，也就是说应该从刚刚发病开始就应该注重偏瘫康复，我总结的简单方法如下： 经常为病人的上肢做伸展**，使上肢所有关节都经常处于伸直状态，包括肩关节、肘关节、腕关节和手指间小关节，以防上肢关节痉挛性弯曲； 经常为病人的下肢做弯曲**，使下肢所有关节都经常处于屈曲状态，包括胯关节、膝关节、踝关节和足趾间小关节，以防下肢关节痉挛性强直。
了解了康复治疗的最佳时间！很好！
病例还可以。学习了。
你的分析还有各项鉴别诊断都很详细，我们学到很多东西