变应性支气管肺曲霉病(ABPA)一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2019-01-22 11:12
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【病案介绍】
主诉
反复咳嗽咳痰伴胸闷气喘5年，加重7天
现病史
患者5年前在受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄脓痰，伴有胸闷气喘就诊于当地医院诊断为支气管扩张，经治疗后好转，之后反复发作，经治疗后好转。7天前患者咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓痰，易咳出，无发热，伴有胸闷气喘，遂就诊于我院，拟“支气管扩张伴感染”收住我科，病程中患者神志清楚，精神欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无盗汗，无吞咽困难，无咯血及痰中带血，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大便正常，饮食睡眠尚欠佳，近期体重未监测。
既往史
般健康状况较一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：20次/分，BP：142/75mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:20次/分,BP:142/75/mmhg。神清，精神欠佳，营养一般，发育正常，口唇发绀，步入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（-）。双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音低钝，心律63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无水肿。**外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2018-11-1 生化检验报告：二氧化碳分压 50.00 mmHg ↑。2018-11-1 生化检验报告：谷草转氨酶 11 U/L ↓。肌钙蛋白I及BNP未见异常，2018-11-2 临检检验报告：白细胞计数 12.22 *10^9/L ↑，中性粒细胞计数 8.34 *10^9/L ↑，嗜酸性粒细胞计数 1.26 *10^9/L ↑，淋巴细胞百分比 14.84 % ↓，嗜酸性粒细胞比值 10.340 % ↑.2018-11-2 免疫检验报告：免疫球蛋白IgE 1190.00 IU/mL ↑。2018-11-2 生化检验报告：超敏C反应蛋白 27.98 mg/L ↑。肝肾功能及呼吸道病原体8项未见异常，2018-11-2 免疫检验报告：G试验 210 pg/ml 。2018-11-2 免疫检验报告：降钙素原 0.111 ng/ml ↑。胸部CT提示：两肺支扩伴感染，建议治疗后复查
【诊治过程】
初步诊断
支气管扩张伴感染
鉴别诊断
①慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音，根据该患者表现及胸部CT检查，可排除该病。
②肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史，患者胸部CT无肺脓肿，可排除该病。
③肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断，不考虑该病。
④先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。胸部CT提示支气管扩张，可排除该病。
⑤弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。根据该患者病史及检查，不考虑该病。
诊治经过
入院后完善相关检查，患者存在反复咳嗽咳痰及胸闷喘息症状，患者嗜酸性粒细胞升高、IgE明显升高，胸部CT提示：两肺局部支气管呈柱状及囊状扩张，两肺可见片状及树芽状高密度影，考虑支气管扩张。G试验 210 pg/ml，根据患者病史及检查，考虑变应性支气管肺曲霉病可能，故目前诊断：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、肺部感染。给予伏立康唑200mg 静滴 Q12H抗真菌治疗；醋酸**0.5mg/KG/天，患者体重60kg，给予醋酸**每天30mg，每天1次口服。后静滴伏立康唑改为口服，建议半月后复查胸部CT。
诊断结果
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。
(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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全部评论
新鲜病例，我没有见过这样的病例，长见识了