【病案介绍】
主诉
阵发性右侧肢体麻木7天,加重1天入院
现病史
于入院前7天无明显诱因出现右侧肢体麻木,起初发作时间为几秒钟,遂就诊于当述症状麻木时问延长,持续时问约20分钟后完全缓解,为求进一步诊治而来我院,头颅CT结果示:未见明显异常。以“短暂性脑缺血发作”收入我科,患者自发病以来饮食、睡眠欠佳,二便均正常。
既往史
患者既往高血压病病史3年,平时口服“卡托普利片、硝苯地平片、复方利血平片”,血压控制尚可;20余年前曾行剖宫产术,遗留下腹部一长约纵行8cm的手术疤痕,愈合良好。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史,预防按种史不详。
查体
T：36.4℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：135/73mmHg
T:36.4℃ ,P:73次/分,R:18次/分,BP:135/73/mmhg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮音心音界不大心律73次/各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,下腹遗留下腹部一长约纵行8cm的手术疤痕愈合良好,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级;3.剖宫产术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、丹参冻干疏血通、胞磷胆碱等药物对症支持治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级;3.剖宫产术后。
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