【病案介绍】
主诉
右下肢疼痛7天入院。
现病史
患者缘于入院前7天无明显诱因出现右下肢疼痛,无咳喘,无胸闷、气短,无头痛、头晕,当时在家未行特殊治疗,今日为进一步诊治而来我院就诊,双下肢静脉超声示:①双侧骨总静脉少量反流②双侧大隐静脉中量反流③右小腿自述疼痛处皮下不均匀回声区。遂以“右下肢静脉炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠均可,大小便如常
既往史
既往无高血压、冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：17次/分，BP：141/89mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:17次/分,BP:141/89mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律78次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,邛鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠吗音正常存在。双肾区无叩痛。右下肢滕部以下局部皮肤红肿热痛,左下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈软, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
双下肢静脉超声示:①双侧骨总静脉少量反流②双侧大隐静脉中量反流③右小腿自述疼痛处皮下不均匀回声区。
【诊治过程】
初步诊断
右下肢静脉炎
鉴别诊断
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:症状相对严重,超声多普勒检查或下肢静脉造影,观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。
诊治经过
1.首先检查血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质以了解病情。2.予以内科二级护理。3.给以静点阿莫西林、红花黄色素、血塞通,前列地尔、低分子肝素皮下注射等药物治疗,密观病情变化。
诊断结果
右下肢静脉炎
病例来源：爱爱医
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