【病案介绍】
主诉
男性,77岁,退休
腰痛反复发作20年，加重伴双下肢疼痛麻木无力1月。
现病史
现患者腰痛，双下肢放射性疼痛麻木无力，以右大腿前侧、小腿后侧及外侧为重，行走困难，活动后加剧，疼痛较重时，右侧腹股沟区亦有疼痛，纳眠差，二便无明显障碍。
既往史
高血压病史10余年，口服药物治疗，平素血压控制可。否认肝炎、肾炎、结核、心脏病、糖尿病等内科病史。无输血及其他血液制品史，无外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：15次/分，BP：138/85mmHg
。神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力。双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。全身皮肤无红肿、青紫。心浊音界无扩大，心律65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。
专科查体：腰椎生理曲度变直，腰椎双侧肌肉紧张，L1、L2棘突压痛、叩击痛（+）；双下肢及鞍区感觉正常，双下肢肌张力正常，左侧髂腰肌、股四头肌肌力Ⅳ级，右侧胫后肌、足拇长伸肌、足趾长伸肌肌力Ⅳ级，右侧髂腰肌、股四头肌肌力Ⅱ级，右侧膝腱反射、跟腱反射（-），右侧直腿抬高试验（+）45°、右侧股神经牵拉试验（+），腰背伸试验（+）。
辅助检查
辅助检查：腰椎X线示：腰椎退行性变（见图a-b）。腰椎CT示：L1-2椎间隙变窄相应水平椎管占位（图c-d）。腰椎MRI示：L1-L2水平椎体相对缘见片状长T1短T2信号，压脂像为高信号，可见强化。L1-2水平椎体右后方椎管内可见不规则等T1短T2信号，边缘可见强化，相应水平硬膜囊显示受压，椎管变窄（图e-g）
【诊治过程】
初步诊断
腰椎间盘突出症（L1/2）
鉴别诊断
腰椎管狭窄症：具有典型的间歇性破行症状，脊柱多无畸形，下助虽有神经症状，但直腿抬高仍保持在60°以上。行走下肢疼痛后采用下蹲屈位即可缓解。检查可明确诊断。
诊治经过
患者入院后积极完善术前检查，排除手术禁忌后，行手术治疗，术中减压后硬膜囊略隆起，无搏动，探查发现两侧腹侧硬膜囊与椎管前壁致密粘连，不易分离，硬膜囊外未探查到脱出的髓核。用手轻触硬膜囊内有团块，表面不光滑，考虑脱出髓核组织可能疝入硬膜囊内，遂纵行切开背侧硬脊膜，将马尾神经向两侧分开，见硬膜内髓核组织，呈乱麻花样，马尾神经间粘连（见图h），仔细分离马尾神经后，将硬膜内间盘髓核组织彻底摘除，可见硬膜囊腹侧与后纵韧带粘连，可见一裂隙与L1-2间隙相通。保护硬膜囊及神经根，摘除残留在L1/2椎间隙内的髓核组织，刮除终板软骨，将修整好的骨块植入椎间隙。安置纵棒并固定，生理盐水冲洗切口，考虑腹侧硬脊膜缝合困难，且腹侧硬脊膜和后纵韧带粘连，多可自闭，不予缝合，缝合背侧硬脊膜切口，以避免脑脊液漏，逐层缝合切口。术后给予患者抗炎、营养神经、活血化瘀等药物治疗。病理证实：髓核组织。术后第2天患者腰及下肢疼痛明显缓解,视觉模拟评分:2分，双下肢肌力较术前恢复，指导其下肢功能锻炼，并行X现检查，内固定位置满意（图i-j）。术后3个月随访，患者腰痛及右下肢放射痛无复发，双下肢主要关键肌肌力Ⅴ级。
诊断结果
腰椎间盘突出症（L1/2,硬膜内型）
病例来源：爱爱医
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