主诉

女性,40岁,农民
停经2月余，于2018年8月14日入院。

现病史

患者诉平素月经不规则，末次月经2018年05月29日，在6月中旬曾有少量色暗**流血，持续约一周后自止，未伴随有其他不适感，自以为是月经不调，但出血期间未就医诊查。6月底开始出现恶心、软困等不适反应于07月02日到门诊检查，测血HCG12836.09mIU/ml，孕酮41.36nmol/L，B超示宫内厚壁小囊，明确宫内早孕。孕早期因孕酮偏低有保胎服药史，否认毒物、放射线等接触史；否认发热、呕吐、头晕、眼花、视物模糊、抽筋等不适；07月15日在外院行妇科B超：宫内孕约6+周，胚胎存活；双侧附件区超声检查未见明显异常。近期偶有恶心，无腰腹胀痛，无**流血，今日来我院行常规检查，行妇科B超示：宫内液性暗区（大小约3.5×3.2×1.2cm，孕囊？胚胎停育待排）；右侧附件稍低回声团（黄体？）；左侧附件回声未见明显异常。门诊拟“稽留流产”收入院，入院症见：**无流血，无腹痛腰酸，无发热恶寒，无头晕眼花，纳寐可，二便调。

既往史

否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”史，否认“肝炎”及“结核’病史，否认外伤史、手术及输血史。否认有药物及食物过敏史。 个人史：出生生长于原籍，未到过疫区，无吸烟、酗酒等不良嗜好，工作生活条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：13岁月经初潮，月经规则，3-4/30天，量少、色暗红，无痛经。已婚，G5P2，顺产2女，人工流产3次，其中两次为稽留流产，家人体健。 家族史：否认家族遗传病及传染病病史。

查体

T：37.0℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：98/60mmHg
。一般情况：神清，精神好，发育正常，营养中等，正常面容，形体适中，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性可。 淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧**对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。局部无压痛。 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR80次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，腹肌软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 外生殖器、**、会阴：女性生殖器发育正常，**、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴发育正常，**分泌物少量，色乳白，粘稠，无异味，宫颈经产型，宫颈口可见一鲜红色息肉样物掉出，子宫前位，增大如孕2月，活动度好，表面光滑，未触及肿物，无子宫压痛。双附件区无压痛，未及明显包块。

辅助检查

见涂片。

初步诊断

1、稽留流产 2、宫颈息肉？

鉴别诊断

①先兆流产：先兆流产多有少量**流血，B超可见胚胎组织,可见胎心搏动，胎儿存活发育中可鉴别。 ②异位妊娠：多有停经史，伴一侧下腹隐痛或突发撕裂样剧痛，B超示宫内未见孕囊，宫旁探及混合性包块可鉴别。 ③葡萄胎：停经后出现不规则**流血，妇检子宫大于停经月份、变软，B超声像呈“落雪状”或“蜂窝状”等可鉴别。

诊治经过

入院后先予以**放置米索前列醇片400mg于**后穹窿深处，促进宫颈软化以及组织剥离，提高子宫对宫缩的敏感性。于8月15日行无痛人流术，术程顺利，术中一并将宫颈口息肉样物摘除，病理检查提示宫颈摘除赘生物为宫颈息肉、宫内刮出物符合宫内妊娠。术前以及术后给予替硝唑静脉用药预防感染，并予以益母草颗粒等中成药促进子宫复旧，减少出血。术后B超复查无异常，**流血不多，无下腹痛痛于8月16日出院。

诊断结果

1、稽留流产 2、宫颈息肉

稽留流产又称过期流产，指胚胎或者胎儿已死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出者，患者有停经史和（或）早孕反应，按妊娠时间计算，已达到中期妊娠或未感到腹部增大，病程中可有少量持续的断续的**流血，早孕反应消失，尿妊娠试验由阳性转为阴性，血清hCG值下降，甚至降至非孕水平，B超检查子宫小于相应孕周，无胎动及心管搏动，子宫内回声紊乱，难以分辨胎盘和胎儿组织，妇科检查，**内可见少量血性分泌物，宫颈口未开。 稽留流产属于自然流产，本例患者孕周自次月经算起到入院时为11周，属于早期自然流产，早前有早孕反应，孕6周后B超检查提示有胎儿存活发育中，此后无特殊临床症状表现，是因为做常规产科检查时B超发现无胎心搏动而诊断为稽留流产。 自然流产发生率约15%左右，多数为早期流产，原因较多，本例患者之前有过两次自然流史，现在年龄已经40岁，属于较易发生自然流产的高危情况，可能的原因考虑为卵巢功能不良，卵子**本身质量不佳，受精卵染色体异常等。 稽留流产因胚胎停育时间较久，容易影响到患者的凝血功能异常而发生DIC，导致人流术中易于发生出血过多甚至大出血的情况，因此术前需要检查患者的凝血功能，如有异常，则需要做好大出血的应急救治措施。 因患者仍有生育要求，故建议其至少半年后才宜再次妊娠。下次妊娠前夫妻俩人去不孕不育专科就诊，做孕前检查，如果无明显影响妊娠进行的不利因素，服用叶酸三个月后再受孕，以减少再次发生自然流产的概率。