双侧延髓内侧梗死
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-06 21:25
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【病案介绍】
主诉
男，46岁，农民
言语不清、行走不稳3天
现病史
患者3d前无诱因突发言语不清、行走不稳，无法站立，伴有头晕，无视物旋转感，无恶心、呕吐，伴有饮水呛咳，轻度吞咽困难，咽喉部有异物感，无呼吸困难，无头痛。
查体
体温:36.8℃心律:66次/分呼吸:18次/分血压140/90mmHg神志清楚，构音障碍，声音嘶哑，饮水呛咳，双侧软腭上抬无力，腭垂居中，咽反射消失，伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅳ－级，远端Ⅴ级，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准。
辅助检查
实验室检查显示血常规正常，肝肾功能正常，凝血功能正常。头部磁共振血管造影：左侧颈内动脉虹吸段局限性狭窄约50%，双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎基底动脉、双侧大脑后动脉粗细不均，管壁欠光滑，管壁毛糙，右侧后交通动脉开放。超声心动图：室间隔增厚，左室舒张功能减退。颈动脉超声：双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
双侧延髓内侧梗死
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊断结果
双侧延髓内侧梗死
【其他】
【诊疗经过】
给予阿司匹林、氯吡格雷片、低分子肝素钠针、依折麦布辛伐他汀片、脑心通胶囊等药物溶栓、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗，并补充叶酸、维生素B12、维生素B6，同时进行早期康复训练。
【病例分析】
经治疗2周后患者病情平稳，言语不清、下肢无力症状均有好转，继续治疗一周，康复出现，继续口服抗血小板药物治疗。
病例来源：爱爱医
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