【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
阵发性头晕10余天入院。
现病史
患者缘于入院前10余天,无明显诱因出现头晕,呈阵发性,觉天旋地转,需扶持走路,无时间及相关诱因,无规律性,持续时间十余分钟不等,休息后可缓解,头晕过后觉晕晕沉沉,周身乏力,精神差,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,有时头顶痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治,病情无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅MRi示:两侧小脑点片状软化灶两侧额叶条片状慢性缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食差,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史2年,高时180/100mmhg,口服“硝苯地平缓释片1片1/日、复方利血平片2片2/日”治疗,一般情况可;无糖尿病、冠心病病史。
查体
查体:体温：36.7℃，呼吸18次/，心律：58次/分血压106/59mg发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神较差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间按、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅mRI示:两侧小脑点片状软化灶两侧额叶条片状慢
性缺血性改变。
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