胸段局部晚期食管癌合并肺结核1例
刘春雷肿瘤科-放疗科 副主任医师
更新时间：2018-08-01 18:13
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【病案介绍】
主诉
男，62岁，农民。
患者进食哽咽半年余，加重1个月
现病史
患者半年前无明显诱因出现进食哽咽感，以进食干性食物为著，就诊于当地县医院行胸部CT检查，结果示食管中段管壁增厚，不排除食管癌；双肺上叶均见片状影，肺炎可能性大，不排除肺结核可能性。患者未入院进一步检查。后口服中药治疗（剂型及用量不详）。近一月患者自觉进食哽咽感逐渐加重，遂来我院。半年内体重减轻5kg，余无其他特殊不适。
既往史
患者既往体检，否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎病史；患者不知已患结核史；否认传染病史；预防接种史不详。无输血史及药物过敏史。否认外地居住史及疫区居住史；吸烟30余年，4-5只/日。饮酒30余年，平均4两/日。戒酒半年。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/75mmHg
发育正常，身高：173厘米；体重：61Kg。皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。未引出病理放射征。
根据查体结果，考虑双肺存在病变。
辅助检查
发育正常，身高：173厘米；体重：61Kg。皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。未引出病理放射征。
根据查体结果，考虑双肺存在病变。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常，身高：173厘米；体重：61Kg。皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。未引出病理放射征。
根据查体结果，考虑双肺存在病变。
鉴别诊断
发育正常，身高：173厘米；体重：61Kg。皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。未引出病理放射征。
根据查体结果，考虑双肺存在病变。
诊断结果
发育正常，身高：173厘米；体重：61Kg。皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。未引出病理放射征。
根据查体结果，考虑双肺存在病变。
【其他】
发育正常，身高：173厘米；体重：61Kg。皮肤黏膜无黄染及皮疹。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，双侧胸廓对称，局部无隆起及包块。呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。听诊双上肺可问及少量湿啰音。心脏查体无异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。未引出病理放射征。
根据查体结果，考虑双肺存在病变。
病例来源：爱爱医
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