主诉

46岁男性

现病史

注射Ozurdex后三天，右侧眼眶和额头出现严重的搏动性头痛。Ozurdex是一种**玻璃体内植入物，用于治疗射线诱发的黄斑水肿。此外，患者同样有困倦、言语困难、左臂刺痛和无力的症状。 11年前，患者曾经由于PH染色体阳性急性淋巴细胞白血病接受治疗。当时的治疗包括脾切除术、化疗和同种异体干细胞移植，此外患者还接受了他接受了头部照射（24 Gy）和全身照射（12 Gy），目前病情已完全缓解。 经过数年前这些治疗，患者发生了一些并发症，包括慢性移植物抗宿主病、心肌病和射线诱发的视网膜病变，需行左眼摘除。另外，患者9年前还出现过双臂感觉异常发作，并且在数分钟内蔓延至面部，有时还会有视力模糊和语言表达障碍。严重发作时，患者可出现嗜睡，并且持续长达48小时。利扎曲普坦有助于症状缓解。其他常规用药包括阿米替林、阿司匹林、阿托伐他汀、**龙和霉酚酸吗乙酯。

查体

体格检查时，患者无发热，存在左侧肢体偏瘫、患侧忽略，右瞳孔对光反射良好，且眼底正常。患者表现为昏昏欲睡状态，但当被唤醒时，患者的格拉斯哥昏迷量表得分为15分。

辅助检查

患者接受了包括MR脑血管造影、超声心动图、血栓形成倾向筛查、脑电图、脑脊液化验等一系列检查。线粒体脑肌病、乳酸性酸中毒和卒中样事件（MELAS）的突变筛查为阴性。感染、血管炎、自身免疫和白血病相关检查结果均为阴性。脑脊液开放压力为26.5cm，内容物化验未见明显异常。 9年前，在上述症状急性发作之前，患者的MRI扫描显示轻度放射治疗相关皮质萎缩，多年来不断发展为脑白质疏松症（图1A）。入院第2天，患者的MRI增强扫描显示广泛脑白质病，但在右大脑半球中（图1B和2）存在新发的皮层肿胀和增强，并且病变范围与血管分布区无关。第10天，患者右侧脑皮质肿胀加重（图1C），敏感性加权成像还显示多个小海绵状瘤（图像未给出）。

诊治经过

基于患者的病史和影像学检查，经治医生做出的诊断为头颅放射治疗后卒中样偏头痛发作（SMART）综合征。住院期间，患者出现了复杂性部分痫性发作，使用左乙拉西坦和丙戊酸钠治疗有效。患者仍然有头痛、困惑和困倦，伴有语言妄想、视幻觉和扰乱行为，需要苯二氮卓类药物予以镇静治疗。在这期间，脑电图没有表现出癫痫样的活跃改变。 3周后，患者的警觉度有所提升。在第39天，患者被转到神经康复设施，为期2.5个月。患者的左侧偏瘫和患侧忽略有所改善，但他的异常精神状态持续了几个星期，因此使用喹硫平进行治疗。此后，由于患者存在高氨血症，停止了丙戊酸钠治疗。2个月后，患者的MRI显示右侧脑皮质水肿有所改善（图1D）。 在接下来的6个月中，患者共出现4次类似发作，持续时间不到1小时，但患者不确定是由于偏头痛还是癫痫发作导致。目前患者已基本恢复。

【讨论】 如前所述，SMART综合征是“放射治疗后卒中样偏头痛发作”（stroke-like migraine attacks after radiation therapy）的首字母缩写。具有远期脑部放射治疗病史的患者形成了一组独特的临床-放射学综合征，包括长期脑半球神经系统症状和体征的反复发作，通常是头痛，有时有痫性发作，伴随一过性脑皮质强化和肿胀（参见2006年诊断标准）。 患者可能在SMART发作开始之前有偏头痛或惊厥的病史。目前尚不清楚导致患者易患这种综合征的最低剂量，但与本例患者不同，大多数报道的病例辐射暴露剂量要更大（> 50 Gy）。至于本例患者Ozurdex注射后发生此类问题，也尚不明确是巧合还是其中具有一定联系。 SMART综合征可能相当罕见。大多数病例显示，放疗与发病之间的潜伏期在14个月至30年之间。此类患者的神经损伤可能不是完全可逆的。脑MRI扫描的典型表现包括累及一个半球的T2加权像和FLAIR像脑皮质高信号，并且在颞、顶叶、枕叶最突出。弥散异常通常不明显或无弥散异常。 在无痫性发作的临床或脑电图证据时，MRI也可能发生变化。MRI异常可能在每次发作时都不明显，也可能在发作后2～7天延迟出现，并且在2～5周内趋于消退。SMART综合征可能因脑梗死而复杂化，一些扫描可能会显示由于皮层层状坏死而出现的永久性后遗症。 该疾病的治疗目前尚缺乏基于证据的指南。临床上使用过的药物包括皮质类固醇、抗血小板药物、**、维拉帕米，这些药物带来的获益仍不确定。对于患者而言，早期对痫性发作进行对症治疗很重要。SMART综合征是一种排除性诊断，对其他病因进行持续监测仍然很重要。提高对于该疾病的认识，有助于减少不必要检查，如脑活检等。