主诉

患儿，男，9岁零1个月
因家长发现患儿左侧阴囊内异常增大包块，质硬，休息后包块不回纳，无皮肤红肿、触痛。

现病史

患儿无发热、无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无排便困难，无呕血、便血、咳血等出血病史。曾在当地医院就诊，行B超检查：左侧睾丸肿瘤可能。为进一步明确诊断及治疗于2015年2月26日就诊昆明市儿童医院泌尿外科。

查体

一般情况及面色可，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹，颈软。体温36.8°C，心律100次/分，呼吸26次/分，血压96/75 mmHg，经皮血氧饱和度95%〜100%。全身未见皮疹、出血点、淤点，无发绀，黏膜无淤点。全身浅表淋巴结未触及肿大，口和鼻腔内无血性分泌物，呼吸平稳，未见鼻扇及三凹征。双侧呼吸音对称，双肺未闻及干湿啰音。心音有力，各瓣膜处未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，**正常，神经系统检查无阳性体征。外科检查：左侧阴囊发育可，外观较右侧增大，其内可触及一质硬包块，无红肿、触痛，大小为4 cm X 3 cm X 3 cm。未及明显正常的左侧睾丸，透光实验阴性。右侧睾丸于阴囊内触及，未及红肿、触痛，大小正常。**外观正常，**未见异常。

辅助检查

白细胞4.81 X 109/L，红细胞4.54 X 1012/L，血小板228 X 109/L，血红蛋白139 g/L，中性粒细胞2.93 X 109/L，淋巴细胞1.96 X 109/L，红细胞平均体积85.1 fL，红细胞平均血红蛋白浓度28.4 pg，红细胞平均血红蛋白浓度333.0 g/L，超敏C反应蛋白小于0.5 mg/L，未检出异型淋巴细胞、幼稚细胞、中毒颗粒。骨髓活检正常。淋巴细胞流式细胞术亚群测定：CD16+CD56+ 3.29%，CD19+ 16.02%，CD3+ 79.39%，CD3+CD4+ 39.62%，CD3+CD4+CD8+ 0.27%，CD3+CD8+ 34.73%，CD4/CD8 1.14%，未检测到MYC基因分离重排，融合基因正常。尿常规、血液生化、凝血功能检查结果均正常。自身抗体、结核抗体、结核菌素试验（-）。补体C3、C4正常。血支原体、衣原体、EB病毒、巨细胞病毒抗体阴性。肿瘤标记甲胎蛋白AFP 1.36 ng/mL，癌胚抗原CEA 2.08 ng/mL。血清性腺6项检查及人绒毛膜**正常。 影像学检查：超声心动图、心电图检查未见异常。胸部X光线、纵膈CT检查未见异常。阴囊、睾丸、附件B超示：左侧阴囊内探及睾丸，大小约为4.0 cm X 2.5 cm，椭圆形，边界清，内部回声均。左侧附睾头大小约为1.7 cm X 0.8 cm，内部回声均。CDFI：左侧睾丸及附睾内可见丰富的分支状血流信号。CT扫描结果：所扫层面内左侧阴囊内可见一较大软组织包块，CT值约为21〜54 HU，边界清楚，增强扫描后中度强化，左侧精索稍增粗。考虑左侧睾丸生殖细胞肿瘤。见图1、2。病理检查：大体带部分精索的睾丸肿物1个，精索呈暗红色，长5.2 cm，直径0.8 cm，瘤体大小为4.2 cm X 3.3 cm X 3 cm，被膜光滑完整，切面为实性，灰红、淡黄色，质地均一。见图3。 显微镜检查：瘤细胞为圆形、小圆形，呈弥漫浸润性生长，核分裂易见，其间可见少量的生精小管，边缘见少量的附睾管。 瘤细胞免疫组织化学染色：TdT（+）、Pax-5（+）、CD20（少数+）、CD99（+）、Bcl-2（+）、CD3（-）、CD5（-）、MPO（-）、CD34（-）、AFP（-）、CK（-）、Des（-）、s100（-）、MyoD1（-）、Myogenin（-）、Ki-67（+，>80%）。

初步诊断

（左侧睾丸）B淋巴母细胞淋巴细胞瘤。见图4、5。

诊治经过

结合病理报告结果及患儿基本情况予以甲氨蝶呤、长春新碱、**化疗，鞘注阿糖胞苷+甲氨蝶呤+**防止中枢白血病，昂当司琼对症止吐，奥美拉唑保护胃对症，复查腰穿脑脊液、B超、CT检查，及时发现是否有转移病灶。 睾丸恶性淋巴瘤少见，发生于儿童睾丸的淋巴瘤罕见，国内外少有报道。淋巴母细胞淋巴瘤（LBL)起源于前驱B淋巴母细胞或T淋巴母细胞的肿瘤，具有高度侵袭性，常侵犯纵膈、骨髓、中枢神经系统等，是一组高度异质性非霍奇金淋巴瘤，具有发病急、病程短、易早期多发转移的特点。由于发生在睾丸的LBL及其罕见，常表现为实性无痛性增大的包块，临床常误诊为畸胎瘤或生殖细胞肿瘤。最终诊断依赖于病理组织形态学观察和免疫表型检测。 睾丸LBL首选睾丸根治性切除术，由于LBL具有高度侵袭性，有研究表明睾丸恶性淋巴瘤常于鞘内复发，鞘内注射化疗药物可降低中枢系统侵犯。常用鞘注阿糖胞苷+甲氨蝶呤+**防止中枢白血病。也有研究显示，睾丸恶性淋巴瘤预后均较差，因此建议对所有患者行预防性鞘内化疗和对侧睾丸放疗，可降低中枢系统侵犯及对侧睾丸的复发风险。

【讨论问题】 该患者最可能的诊断是什么？