【病案介绍】
主诉
患者，郑某，男，55岁，厨师
以“反复左侧肢体无力2个月，伴双眼视力进行性下降3周”为主诉步行入院。
现病史
于入院前2个月无明显诱因发现左侧肢体无力，行走不稳，左手持物不稳，伴有言语含糊，四肢抽搐发作、短暂不省人事1次，无头痛、发热、大小便失禁等，就诊于当地医院，当时测血压在正常范围，未行头颅CT检查，在外院诊断“脑梗死”，予药物治疗（具体不详）14天后症状逐渐缓解；于入院前3周无明显诱因再次出现左侧肢体无力，行走不稳，需扶行，左手持物不稳，伴有双眼视力逐渐下降，视物模糊，左侧明显，无头痛、呕吐、复视、言语含糊、记忆力减退、发热、大小便失禁等，曾就诊于多家医院，予“卡林－u”等治疗后症状仍逐渐加重，为进一步明确诊断转至我科。病程中食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史
平素体健，有“2型糖尿病”病史3年，主要表现为口干、多饮、多尿，平时规则服“达美康、二甲双胍”治疗后，空腹血糖控制于7-8mmol/l,否认发病前1个月有“感冒、腹泻”等病史，否认“高血压病、冠心病、肺结核”等病史，否认重大外伤、手术史。
查体
T：36.80℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
神清，皮肤未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，眼科检查：视力：左眼：手动，右眼0.2，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼晶状体、玻璃体混浊，散瞳后眼底：动脉变细，双侧视**边界清楚，色淡，无水肿，未见出血。神经系统：对答切题，记忆力、定向力、计算力正常，脑神经：眼球各向运动自如，无复视、眼震，面部感觉检查无异常，双侧额纹对称，双眼闭目有力，左侧鼻唇沟略浅，左侧软腭上抬受限，悬雍垂稍偏右，伸舌左偏；左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，无不自主运动，双侧肢体深浅感觉对称，左侧肢体腱反射（＋＋＋），右侧肢体腱反射（＋＋），左侧掌颏反射阳性，双下肢病理征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
1、三大常规、生化全套、肿瘤标记物未见异常，RPR正常，HIV抗体阴性。2、脑脊液：压力：175cmH2O，白细胞:7×106/L,小淋巴细胞89%,红细胞:9×106/L,Pandy试验阴性，糖：4.9mmol/L，氯化物：123.9mmol/L,蛋白：0.34g/L；IgG指数0.4，寡克隆带电泳阴性。3、视觉诱发电位：左眼波形分化稍差，波幅降低，P100潜伏期延长（119.6ms）；右眼大致正常。脑干听觉诱发电位：双侧Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长，双侧Ⅲ－Ⅴ峰间期延长。脑电图：背景为α节律，稍多散在性低幅6-7Hz的θ波，右侧偏胜。4、头颅MRI(2005年4月)：见附图。
病例来源：爱爱医
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全部评论
此病例为我市某家医院提供的病例讨论，因病例好，故贴上共享，此次讨论，我院也未能答对 分析如下： 55岁男性，反复左侧肢体无力2个月，曾有四肢抽搐发作 查体：左侧周围性面瘫、舌下瘫，左侧软腭上抬受限，左侧肢体轻偏瘫，额 叶释放征 MRI（均为增强后）：病灶多发，境界清晰.病灶位于基底节胼胝体及顶叶,轻中度 水肿，为“火焰样”，有“缺口征"，增强后病灶均匀强化 此病人行胼胝体脑组织穿刺活检，病理报告：B细胞淋巴瘤，免疫组化CD20阳性。 定位诊断： 1、右侧锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）; 视觉通路; 2、影像学显示病变位于双侧大脑半卵圆区白质、右侧顶叶、胼胝体; 定性诊断： 原发中枢神经系统淋巴瘤（B淋巴细胞源性非霍奇金淋巴瘤）。 鉴别诊断： MS：患者发病年龄偏大，MS 少见抽搐发作，脑脊液不支持 转移瘤 寄生虫病 谢谢大家赏脸！
ms
病例特点： 1、55岁男性，既往有“2型糖尿病”病史3年，规则服“达美康、二甲双胍”治疗后，空腹血糖控制于7-8mmol/l。 2、反复左侧肢体无力2个月，伴双眼视力进行性下降3周。 3、查体：视力：左眼：手动，右眼0.2；双眼晶状体、玻璃体混浊，散瞳后眼底：动脉变细，双侧视**边界清楚，色淡，无水肿，未见出血；左侧鼻唇沟略浅，左侧软腭上抬受限，悬雍垂稍偏右，伸舌左偏；左侧肢体肌力4级，左侧肢体腱反射（＋＋＋），左侧掌颏反射阳性。 4、辅助检查：脑脊液：压力：175cmH2O，白细胞:7×106/L,小淋巴细胞89%,红细胞:9×106/L,Pandy试验阴性，糖：4.9mmol/L，氯化物：123.9mmol/L,蛋白：0.34g/L；IgG指数0.4，寡克隆带电泳阴性。头MRI：双侧侧脑室旁，半卵圆中心、胼胝体多个类圆形、班片状长T1、T2信号。 初步诊断：1、MS 2、2DM 诊断依据：1、具有复发缓解的特点； 2、分离性的多发白质病灶，如MRI所见。 鉴别诊断：1、脑梗死；2、脑动脉炎；3、神经白塞氏病等
没人回帖？这病例是难了点，本周末公布结果 结果不重要，重要的是诊断思路嘛，欢迎大家讨论