主诉

确诊右肺腺癌3年余，拟行免疫联合化疗。

现病史

患者于2017年12月无明显诱因出现右侧前胸、后背部疼痛，间断性隐痛，在当地医院行CT示右肺占位.查无手术禁忌于2018年01月02日在全麻下胸腔镜下行“右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术“，术后病理示:右肺上叶腺癌，送检(第2组)淋巴结(4/4)，(第4组)淋巴结(4/4)、第7组淋巴结(1/4)、(第10组)淋巴结(1/1)及(第12组)淋巴结(2/3)查见转移癌.送检第9组(0/1)、第11组(0/1)未查见转移癌。免疫组化示：右肺上叶浸润性腺癌(腺癌性约95%，微乳头样约5%)，局灶肿瘤紧靠肺膜，支气管切缘及缝线切缘未见癌，支气管周围淋巴结(0/2)未见转移癌。患者拒绝行基因检测。2018-01-24、2018-02-21、2018-03-20、2018-04-09、2018-05-05、2018-05-29给予“培美曲塞0.8gd1+顺铂30mgd1-4d，q21d”方案化疗6周期，化疗过程顺利。2021-01-11行胸部及腹部增强CT检查示：“右肺a术后改变，双肺多发转移瘤；上腹部CT平扫未见明显异常，下腹CT扫描未见异常“。未予治疗。2021-04-27至上级医院行胸部CT检查示：“1.右肺腺癌术后改变；2.双肺多发大小不等结节影转移瘤可能性大，建议PET-CT检查；右肺下叶小钙化灶；4主动脉及冠状动脉管壁硬化5.右侧第4肋片状致密影，请结合ECT检查；6.T8体血管瘤“。ECT检查示：“1.右侧第7胸椎横突处异常核素浓聚:结合CT检查，转移瘤待排，PET-CT进一步评估远处转移情况；脊柱侧弯、胸腰椎退行性变“。患者院外行基因检测示EGFR、ALK、MET、BRAF、ERBB2、ROS1、RET、KRAS、NRAS、PIK3CA、TP53、MAP2K1均未突变，BIM 2903bp缺失。于2021-05-13入住我科，行胸椎CT：胸椎体、左侧附件血管瘤可能，请结合临床及其他检查，定期复查胸椎退行性变建议定期复查，排除隐匿性骨折及迟发型损伤。建议给予卡瑞利珠单抗+培美曲塞+顺铂方案或贝伐珠单抗+培美曲塞+顺铂方案或培美曲塞+顺铂方案，与患者及家属详细沟通病情，患者选择应用卡瑞利珠单抗+培美曲塞+顺铂方案治疗.于2021-05-20给予卡瑞利珠单抗200mg d1+培美曲塞0.8g d2+顺铂30mg d2-5，q21d化疗1周期，化疗后轻度胃肠道反应，今为求下周期化疗，遂来院，°骨髓抑制，门诊以“肺恶性肿瘤”收入院。患者神志清，精神可，食欲一般，夜间睡眠可，大小便未见明显异常，体重变化具体不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.3℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：114/75mmHg
T:36.3℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:114/75mmHg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右胸背部可见一长约5CM手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2018-01-06   术后病理   右肺上叶腺癌，送检(第2组)淋巴结(4/4)，(第4组)淋巴结(4/4)、第7组淋巴结(1/4)、(第10组)淋巴结(1/1)及(第12组)淋巴结(2/3)查见转移癌.送检第9组(0/1)、第11组(0/1)未查见转移癌。免疫组化示：右肺上叶浸润性腺癌(腺癌性约95%，微乳头样约5%)，局灶肿瘤紧靠肺膜，支气管切缘及缝线切缘未见癌，支气管周围淋巴结(0/2)未见转移癌。

初步诊断

右肺腺癌（rpT1N2M1  IV期）,术后化疗后,双肺转移,免疫治疗中

诊断依据

1.中年女性，既往体健。 

2.确诊右肺腺癌3年余，拟行免疫联合化疗。 

3.查体：右胸壁可见陈旧性手术疤痕，II/甲愈合。 

4.术后病理及多周期化疗病史。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示右肺腺癌，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT1N2M0，具有术后辅助化疗的指征，术后给予6周期培美曲塞+铂类全身化疗，后定期复查，病情稳定。

2021-01发现双肺转移，分期属于晚期，行基因检测提示驱动基因阴性，治疗以全身化疗为主，建议可行贝伐珠单抗联合含铂双药化疗或者含铂双药化疗或者免疫联合含铂双药化疗，患者家属选择免疫联合含铂双药化疗，患者已行1周期免疫联合含铂双药化疗，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，病情稳定，排除禁忌症，继续给予第2周期全身治疗：卡瑞利珠单抗200mg d1+培美曲塞0.8g d2+顺铂30mg d2-5，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后5-7天再次复查血常规。3周一个疗程。3周后再次来院行下周期治疗。

诊断结果

右肺腺癌（rpT1N2M1  IV期），术后化疗后， 双肺转移 ，免疫治疗中

肺癌患者80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于肺外周。常见免疫组化阳性指标为CK7、TTF-1、napsin--a等，腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤dna(CtDNA)检基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO肺癌临诊疗指南，对于IV期驱动基因阴性肺腺癌患者，国内一线治疗推荐含培美曲塞化疗或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗，根据主旨KEYNOTE-024的研究结论，对于PD-L1表达50%患者，一线可以选用免疫药物帕博利珠单抗。 患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT1N2M0，具有术后辅助化疗的指征，术后给予6周期培美曲塞+铂类全身化疗。后病情进展，基因检测提示驱动基因阴性，建议可行贝伐珠单抗联合含铂双药化疗或者含铂双药化疗或者免疫联合含铂双药化疗。患者家属选择免疫联合含铂双药化疗。注意免疫相关副作用。注意复查。