主诉

现病史

患者因颈部疼痛不适于2015-10-01日就诊于当地医院，行颈椎CT示:椎病病，颈4/5、颈5/6椎间盘突出，颈6.7、胸1.2体骨质破坏，转移性病变？

2015-10-03来我院检查颈椎核磁共振示C6-T4椎体信号不均伴附件信号异常，转移瘤可能，C7，T1椎体变扁，考虑病理性骨折，颈椎退行性变，C3/4、C4/5椎间盘突出。 

于2015年年10月4日至10月13日在我科住院治疗，2015年10月4日胸部CT示右肺上叶近肺门高密度灶:考虑占位性病变:左肺下叶条索状高密度灶:建议定期复查，占位性病变待排；支气管炎；纵隔淋巴结显示；主动脉、冠状动脉钙化；第1、2、3、5胸椎椎体及附件溶骨样骨质破坏:考虑转移瘤；胸椎退行性变其它疾患待排。CEA：1894.19ug/L。 

患者于2015年10月10日至上级医院行PET-CT检示：1。右肺上叶近肺门区FDG代谢增高占位病变并纵隔内FDG代谢增高淋巴结、全身骨多部位(脊柱多个椎体:颈6、7胸1、2、3、4、5、6、8、10椎体；脊柱多个附件骨:颈7、胸1、2、3、4、7附件骨；骶2椎体)FDG代谢增高伴不同程度骨质破坏，考虑为右肺上叶肺癌伴淋巴结转移及多发骨转移；肿块远端阻塞性炎症；2双肺下叶局灶性炎症；3.甲状腺小结节病右叶小钙化灶；盆腔少量积液；5.脊柱退行性变6.双侧上颌窦慢性炎症；7.双侧基底节区腔隙性梗塞.在该院行肺穿刺活检示:找到癌细胞，非小细胞肺癌，倾向腺癌；18号、19号、20号外显子未见突变，21号外显子见错义突变L858R。患者拒绝应用靶向药物，拒绝应用贝伐珠单抗。 

于2015.10.25、2015.11.16、2015.12.11、2016.01.03、2016.02.01.2016.02.23在我科给予“培美曲塞0.8g d1+卡铂0.4g d2"化疗6周期。后拒绝维持化疗。化疗结束后在家休养。 于2017年3月份患者无明显诱因出现双下肢无力行不稳，件上肢麻木不适，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸网，无憋喘。

2017年03月18日脑核磁共振，脑转移待排除，脑白质变性，颈6椎体骨转移可能性大，建议脑磁共振成像增强。 

2017年03月19日行胸部、上腹部CT示，肺ca并多发骨转移化疗后所见，右上肺门肿块(请于原片比较)，符合双下肺炎症CT表现，纵隔多发淋巴结显示，冠状动脉钙化，双侧胸膜增厚粘连，胸椎多个椎体及附件骨骨质破坏，肝实质密度减低且不均匀考虑脂肪肝(请结合肝功检查，肝损害待排)，符合胆囊炎CT表现，双肾门区钙化灶，考虑肾门区血管壁钙化。 

2017年03月21日脑增强MR：右侧额上回见小斑片状强化，直径约0.4 cm，余未见明显异常强化，右侧额上回强化结节，考虑转移，定期复查。 

2017年03月21日行颈椎MR：颈、胸椎退行性改变；颈、胸椎多发椎体、附件骨骨质破坏伴椎体变扁、椎管狭窄考虑转移瘤，脊髓受压变细信号异常；C3/4、C4/5、C5/6、C6/7间盘变性、突出，腰椎退行性变、L2/3、L3/4相间盘变性、L4/5、L5/S1椎间盘变性、突出。建议放疗，患者于2017年4月1日在上级医院给予C6至T8范围椎体及附近棘突给予2.0Gy放疗18次，放疗过程顺利。 于2017年5月份患者曾口服易瑞沙靶向治疗1月余，因患者用药后出现皮疹，难以耐受，未再服用该药物。

2018-10出现头痛不适伴头胀不适，右侧头面部麻木不适，颈部疼痛不适，头时感疼痛症状加重。 2018年12月12日行颅脑+颈椎M示:双侧基底节、放射冠多发陈旧性脑梗死脑白质变性，双侧脑内多发环状、斑片状异常信号:转移瘤不排除，建议颅脑磁共振增强，颈椎退行性变，颈椎2、3、4、5、6、7、胸1、2、3、4、5多发椎体及附件骨骨转移瘤可能性大，颈5、6、7、胸1椎体多发病理骨折，建议颈椎、脚椎增强核磁共振。至上级医院行脑部放疗(具体不详)。 2010年08月11日至上级医院复查，CT提示右肺癌较前增大，肝转移较前进展，骨转移部分进展，右侧肾上腺转移较前显示不清，右侧胸膜转移较前局部范围增大，右侧胸腔积液较前增多。颅脑CT提示脑转移较前增大。 

患者于2020年8月13日行CT引导下行肝肿物穿刺活检术，病理检查：(肝脏穿刺活检)查见腺癌。基因检测结果回报：EGFR 79OM突变。考虑患者病情进展，建议给予患者阿美替尼靶向治疗口服至今.今为进一步复查及治疗来院.患者目前饮食、睡眠尚可，偶伴恶心，无烧心、返酸，神志清，精神可，大小便未见明显异常，体重变化不大。

既往史

个人史

查体

辅助检查

2015-10   肺穿刺活检病理   找到癌细胞，非小细胞肺癌，倾向腺癌；18号、19号、20号外显子未见突变，21号外显子见错义突变L858R。 

2020-08   病理活检   (肝脏穿刺活检)查见腺癌。基因检测结果回报：EGFR 79OM突变。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性 

2.确诊右肺癌5年余，拟行靶向治疗。 

3.查体：右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。 

4.活检病理及多周期化疗、靶向治疗病史。 病理活检   (肝脏穿刺活检)查见腺癌。基因检测结果回报：EGFR 79OM突变。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

80%的肺癌为小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(Ct DNA)检测基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略。

根据2020年CSCO肺癌临床诊疗指南及IPASS等研究结论，针对IV期患者EGFR驱动基因阳性患者，尤其是外显子19、21/L858R突变患者，一线选择一代靶向药物吉非替尼、厄洛替尼及国产的埃克替尼治疗，根据Flaura研究结果，Nccn指南目前推荐第三代药物奥希替尼或者阿美替尼一线治疗。

该患者活检病理提示肺腺癌，发现时就存在多发骨转移，分期属于晚期，基因检测提示21号外显子，L858R突变，但患者拒绝靶向治疗，要求化疗，后病情再次进展，再次行基因检测提示T790M突变，可口服三代TKI靶向药阿美替尼至今。

目前病情稳定，注意定期复查。如病情再次进展，可以选择贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。如果不用贝伐珠单抗，可含铂双药化疗。