IA期食管癌术后化疗后，定期复查随访记录

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王晓肿瘤科-肿瘤综合科主治医师

更新时间：2024-06-14 10:47

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肿瘤科病例肿瘤内科病例 · 食管癌术后化疗后(pT1aN0M0 · IA期)

病例摘要

【基本信息】男，70岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】食管癌术后化疗后(pT1aN0M0 IA期)

【治疗方案】给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】给予甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成

【病案介绍】

主诉

确诊食管癌9年余，定期复查。

现病史

患者于2011-08无明显诱因出现进食哽噎感，伴胸骨后烧灼感，于2011-09-02在当地医院行胃镜检查示:食管中段距门齿33-36 cm后壁可见片状糜烂，表面充血水肿，触之易出血。活检病理示：(食管)鳞状细胞癌.后入住我院胸外科，于2011年09月13日在全麻下行“经左胸食管癌切除、胃食管主动脉弓下吻合术”，手术顺利，术后恢复可。 2011年09月16日术后病理示：食管中分化鳞状细胞癌，侵及粘膜肌，两端切线及(吻合口环)未见癌残留，隆突下淋巴结2枚，胃左淋巴结4枚、食管床淋巴结1枚、贲门旁淋巴结3枚，均未见转移癌。术后行全身化疗4周期：紫杉醇+铂类(具体剂量不详)。后定期复查，病情稳定。现为进一步复查诊治收入院。患者目前神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重较前无明显变化.

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×50余年。饮酒白酒约150g天×50余年，均已戒除9年余。

查体

T：36.8℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：145/78mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左胸部可见一长约30CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2011-09-16 术后病理食管中分化鳞状细胞癌，侵及粘膜肌，两端切线及(吻合口环)未见癌残留，隆突下淋巴结2枚，胃左淋巴结4枚、食管床淋巴结1枚、贲门旁淋巴结3枚，均未见转移癌。

【诊治过程】

初步诊断

食管癌术后化疗后(pT1aN0M0 IA期)

诊断依据

1.老年男性，既往体健。 2.确诊食管癌9年余，定期复查。 3.陈旧性手术疤痕。 4.术后病理及4周期化疗病史明确。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管癌，结合患者病史、术后病理及4周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT1aN0M0 1A期，根据2020年CSCO食管癌诊疗指南，1A期可以观察，也可以视病情化疗。该患者已行4周期化疗，后定期复查，病情稳定。此次入院，行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，均提示病情稳定，未见明确复发或者转移，患者诉返酸明显，给予奥美拉唑护胃、莫沙必利促进胃肠道蠕动、乳果糖通便治疗。好转出院。嘱患者注意饮食，少量多餐，避免接触。6个月复查1次。

诊断结果

食管癌术后化疗后(pT1aN0M0 IA期)

【分析总结】

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少.治疗分为可切除食管癌、不可切除局部晚期治疗、转移性食管癌治疗等.腺癌的治疗可参考食管鳞癌。根据2020年CSCO食管癌诊疗指南，IA期患者可观察或者化疗。该患者系食管癌术后，分期属于pT1aN0M0 IA期，术后行化疗，后定期复查，病情稳定。该患者治疗规范，已行术后辅助治疗。本次住院行相关检查，未见复发及转移，嘱患者3-6个月再次来院复查。注意饮食，少量多餐，避免饱餐，禁烟酒，禁辛辣刺激，禁生冷，少吃酸食及甜食等易产胃酸食物。

病例来源：爱爱医