主诉

间断性下腹痛半月，加重伴恶心、呕吐2天。

现病史

半月前无明显诱因出现下腹部疼痛不适，右下腹为著，呈阵发性胀痛，伴腹泻，5-6次/天，大便稀状，黑色，上覆脓性粘液，无血便，后期大便次数明显减少并干结，1次/天，无粘液及脓血便，无恶心、呕吐，无发热、寒颤，无头痛、头晕，未予以任何治疗。2天前腹痛症状较前明显加重并伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，3-4次/天，呕吐后腹痛症状无明显缓解。在家人陪同下于2020年5月12日急诊来我院就诊，外院腹部立位平片检查考虑不全性肠梗阻，遂以“不全性肠梗阻”收住我科。自发病以来，饮食差，小便如常，大便间断可解，近2天未排气，近期体重减轻约2Kg。

既往史

无慢性病史、无传染病史，无手术史，无外伤史，无食物及药物过敏史。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：15次/分，BP：120/69mmHg
一般情况可，皮肤黏膜无黄染，心肺未闻及异常杂音，腹部凹陷，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音弱，可闻及气过水声，未闻及血管杂音，腹肌无明显紧张，腹壁略柔韧，全腹压痛阳性，以右下腹为著，反跳痛阴性，腹腔未触及明显包块，双侧腹股沟区未触及明显包块及肿大淋巴结。叩诊鼓音。双下肢无明显水肿。

辅助检查

腹部及盆腔CT扫描显示小肠扩张、积液并液平面形成，右侧闭孔外肌前方可见肠管影，考虑右侧闭孔疝嵌顿并小肠梗阻（图1）。余三大常规及肝肾功能见图片。

初步诊断

闭孔疝嵌顿并肠梗阻

诊断依据

1.间断性下腹痛半月，加重伴恶心、呕吐2天。 

2.腹部凹陷，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音弱，可闻及气过水声，未闻及血管杂音，腹肌无明显紧张，腹壁略柔韧，全腹压痛阳性，以右下腹为著，反跳痛阴性，腹腔未触及明显包块，双侧腹股沟区未触及明显包块及肿大淋巴结。叩诊鼓音。双下肢无明显水肿。 

3.腹部及盆腔CT扫描显示小肠扩张、积液并液平面形成，右侧闭孔外肌前方可见肠管影。

鉴别诊断

1.淋巴结反应性增生：各种损伤和刺激引起的淋巴结细胞和组织细胞反应性增生，表现为淋巴结肿大，程度不等，病理示淋巴结增生性表现。 

2.淋巴结炎：由细菌沿淋巴管入侵淋巴结所致的炎症，表现为淋巴结肿大，局部可有红肿热痛，可伴畏寒发热、头痛等症状；抗感染治疗有效。 

3.淋巴结结核：表现为淋巴结肿大，伴发热、盗汗、潮红等全身中毒症状，PPD及结核抗体等可阳性，病理可见抗酸杆菌及干酪样坏死等。

4.淋巴结转移瘤：如肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的淋巴结转移，常表现为无痛性淋巴结肿大，通常全身检查可发现原发灶，病理可证实。

诊治经过

结合患者病史体征及CT考虑闭孔疝嵌顿并肠梗阻，手术指征明确，且该患者一般情况尚可，可耐受全麻手术。充分评估手术风险，无明显手术禁忌，与患者家属充分交流后，同意急诊行腹腔镜探查并经腹腹膜前腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术。手术步骤：①麻醉并建立气腹：气管插管全身麻醉后建立气腹，头低脚高倾斜15，常规脐下缘戳孔置入气腹针制造气腹（12mmHg）。②置入trocar并探查腹腔：置入10mm trocar作为观察孔，先探查双侧腹股沟区，辨认5 条腹膜皱褶，脐中韧带，脐内侧韧带，以及脐外侧韧带（图2中未予以显露）。可见该患者双侧闭孔疝并左侧股疝，嵌顿肠管已自行回纳，部分肠管轻度扩张充血，血运尚可，予以观察，直视下取脐旁4-5cm分别置入10mm（右侧）及5mm trocar，然后探查全腹，继续沿回盲部探查小肠约100cm，未见明显异常，腹腔其它脏器均未见明显异常改变，经观察半小时后扩张肠管血运良好，决定行双侧TAPP。③疝的处理：先行处理左侧疝，用剪刀在左下腹内侧襞与左侧髂前上棘之间横行剪开腹膜，按TAPP术式要求充分游离Retzius间隙及 Brogos 间隙，显露左侧闭孔疝疝囊（图3），将疝囊完整取出后可见疝环口缺损约2×3cm2大小，并可清楚看见闭孔血管及闭孔神经走形于闭孔（图4）。再次确认所游离间隙的范围及各解剖位置关系，可清楚辨认腹壁下动脉、斜疝和直疝与腹壁下动脉的关系、股疝、闭孔疝、已离断的子宫圆韧带、股血管、耻骨梳韧带（图5）。同样方法处理对侧疝。④置入补片，修补缺损：选择强生超普网片UMM1，将补片铺平完整覆盖肌耻骨孔，完成一片补4疝（斜疝、直疝、股疝、闭孔疝），康派特医用胶固定补片（图6）。⑤缝合腹膜：用3-0双向倒刺免打结缝线连续缝合腹膜。⑥最后于右侧盆腔放置负压引流管1根引出体外，检查无活动性出血，清点敷料，关气腹，缝合各手术戳孔，病人麻醉苏醒后安全送回病房。手术时间90min，出血量10ml。     患者术后第1天神志清、精神可，生命体征提示：T:37.2℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：100/62mmHg，SPO2:92%。诉腹部戳孔处疼痛不适，可耐受，未诉其它特殊不适，未通气，给予禁食，少量饮水，24小时入量2400ml，出量1500ml，负压球引出淡血性液体约150ml，复查各项化验指标均未见明显异常。术后第2天通气，并解大便1次，给予流质饮食。术后第4天腹壁戳孔愈合良好，负压引流管引出少量液体，复查腹部CT（图7）提示：双侧腹股沟区术后改变，右侧腹腔内置引流管，术区无明显积液。遂给予拔除引流管后给予办理出院。术后1、3、5个月随访，患者恢复良好，无不适。

诊断结果

1.双侧闭孔疝并左侧股疝 2.不全性肠梗阻

1724年，Ronsil首次临床报道闭孔疝，闭孔疝是由于腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角而形成的，突出物常为腹膜外脂肪或肠袢，偶有沿闭孔血管和神经由闭孔疝出，且往往合并股疝。常见于体型消瘦的老年女性，这与女性骨盆宽阔，闭孔也相对较宽大有关，部分患者因多次分娩、长期咳嗽、长期便秘等原因致使腹内压增高而导致骨盆肌肉及筋膜退化松弛，闭孔腹膜前脂肪消耗，另外也有资料表明老年人腹壁退行性改变和胶原代谢障碍也有关系。       闭孔疝的发病多以肠梗阻为首发症状，表现为反复的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止肛门排气、排便等；也可因疝囊压迫闭孔神经引起腹股沟或者大腿内侧疼痛为主诉而就诊。由于闭孔疝误诊率较高，且闭孔疝发生嵌顿和绞窄的比例较高。如果误诊和耽误治疗，会导致不可预知的后果，因此我们需要提高对闭孔疝的认识，做到早诊断，早治疗。腹、盆腔CT检查是闭孔疝最有效、最重要的诊断手段。在CT征象上表现为耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的上、中束之间及闭孔内外肌之间可看到明显的疝影，且闭孔内肠影以上的肠管有梗阻的征象。目前CT检查已成为闭孔疝术前必不可少的一项重要检查手段，为我们临床医生术前做出精准的个体化治疗方案提供了重要的价值，条件允许情况下可行疝三维CT检查，可进一步明确疝的性质及其与血管的关系。      目前腹腔镜技术在腹壁疝中的广泛应用和所取得的显著成果，和开腹手术相比而言，腹腔镜手术具有微创、精神和肉体痛苦小、并发症少、恢复快等优点，尤其是在老年患者的治疗中优势更为明显，在闭孔疝的治疗中也是可行的，而且腹腔镜疝修补术，可以做到一片补4疝，本案例中合并左侧股疝，术中一并完成了修补。在本案例中，我们采用了TAPP术式治疗，取得了非常满意的疗效，有以下几个方面的体会:(1)腹腔镜探查时首先，可早期明确诊断，完成早诊断、早治疗；其次，可观察是否存在对侧隐匿疝并同时做修补治疗，在对侧疝的处理中由被动转为主动，避免二次手术可能；再次，在腹腔内观察已还纳的肠管血运变化更加简单方便，可降低患者肠管切除率，可降低治疗费用及避免肠切除的相关并发症；(2)腹腔镜手术治疗闭孔疝时，对患者创伤较小，术后恢复快；(3)手术操作时间短，对经验丰富的医师来说方式更加简单；(4)因对患者打击较小，术后可早期下床活动，促进胃肠动力恢复，可早期恢复饮食，降低一系列并发症的发生概率；(5)缩短住院时间，减少住院费用，减轻患者负担。