主诉

男性,2岁,无
右手疼痛流血2小时。

现病史

患者于2小时前，被刀砍伤右手，部分离断，急由120送至我院，急诊查X线片示：右手掌第3-5掌骨断裂。急诊以右手掌不完全离断为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌心悸，无胸腹痛、无力，无大小便失禁。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

无疫区居住史。

查体

T：37.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，抱入病房。急性面容，表情痛苦，哭闹不止，神志清晰，查体合作，呼吸平稳。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率100次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右手掌远端部分横断，骨质外露，见活动性出血，右中、环、小指感觉运动障碍，末梢血运不佳。

辅助检查

DR示：右手掌第3-5掌骨断裂。

初步诊断

右手掌不完全离断伤

诊断依据

1.病史：右手疼痛流血2小时。 2.查体：右手掌远端部分横断，骨质外露，见活动性出血，右中、环、小指感觉运动障碍，末梢血运不佳。 3.影像学检查：DR示：右手掌第3-5掌骨断裂。

鉴别诊断

手掌完全离断伤：手掌与身体完全分离，该患儿手掌有部分组织相连接，故可排除。

诊治经过

患者入院后急查血常规、血型、凝血系列、心电图、肺CT、核酸检查，完善肝肾功、肝炎八项、RPR、HIV检查。急诊全身麻醉下行右手掌不完全离断伤断掌再植手术治疗。术后定期换药、给予注射用头孢西丁0.5日2次静点以抗感染治疗，给予盐酸罂素碱注射液0.2毫升日1次肌肉注射、前列地尔0.2毫升日1次静点以解痉治疗，给予酮咯酸氨丁三醇0.5毫升日1次肌肉注射以镇痛，患处每日烤灯照射以防止出现血管危象。术后12天拆线，见断掌成活。

诊断结果

右手掌不完全离断伤

该患为2岁幼儿，手掌损伤严重，其中3-5指已完全离断，其血管、神经、肌腱及骨骼较成人明显细小，手术时间长、操作难度大。 手术简要经过： 麻醉成功后，患儿取仰卧位，右上肢外展，患肢常规冲洗消毒铺巾，上止血带， 探查见右手掌远端尺侧由第5掌骨颈到第3掌骨颈完全离断，仅第2掌骨相连接，给予清创，选取直径0.8mm克氏针交叉固定3-5掌骨固定，分别找到第3-5指屈指深肌腱，屈指浅肌腱，伸肌腱断端，分别用5-0肌腱缝合线8字吻合并加固缝合，用医用防粘连材料外敷肌腱，防止粘连，在显微镜下查找背侧静脉，掌侧动脉，神经，每指四根静脉，两根动脉，两根神经，生理盐水冲洗后，于显微镜下吻合该静脉、动脉、神经，见末端血运良好，缝合皮肤，消毒后包扎，术毕。手术时间长，术中松止血带2次，术中出血约100毫升。术后给予烤电，解痉治疗，定期换药，术后断掌成活。