摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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儿童免疫性血小板减少性紫癜治疗的探讨

姜悦哲儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2024-01-26 11:08

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病例摘要

【基本信息】男,7岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.免疫性血小板减少性紫癜(初发) 2.缺铁性贫血(轻度)

【治疗方案】予甲泼尼龙、免疫球蛋白(共1次,22.5g)静点抑制血小板抗体产生等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】免疫性血小板减少性紫癜

【病案介绍】

主诉

间断鼻出血7天

现病史

患儿于入院前7天挖鼻孔时出现鼻出血,无牙龈出血,无腹痛,无关节痛,无血尿及黑便,无发热,无黄疸,2-3分钟可止住,每日1次,均于挖鼻孔或碰触鼻腔粘膜时出现,入院前1天于某院查血细胞分析:白细胞 11.00×10^9/L、淋巴细胞比率 24.30 %、单核细胞比率 7.10 %、中性粒细胞比率 68.60 %、红细胞 3.82×10^12/L、血红蛋白 99.0 g/L、血小板 15.00×10^12/L、血小板压积 0.013 %、平均血小板体积 9.30 fL,凝血项测定:凝血酶原时间 13.63 s、百分比活度 82.04 %、国际标准化比值 1.14、凝血酶时间 38.25 s。现家长为系统诊疗来我院,门诊以“血小板减少性紫癜”收入院,病程中患儿无发热,无咳嗽,无咯血,无呕血,饮食佳,睡眠好,二便正常。

既往史

患儿平时身体健康。既往有肺炎病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T:36.4℃,P:114次/分,R:25次/分,BP:108/66mmHg
查体:T:36.4℃,P:114次/分,R:30次/分,WT:23kg,全身散在出血点,以躯干及四肢为著,口腔黏膜、牙龈、上颚、咽后壁散在出血点,鼻内有溃疡,有出血点。双飞呼吸音清晰,无啰音,心音有力,节律齐,腹部软,未触及肝脾肿大,肠鸣音正常,四肢活动正常。神经系统无异常。

辅助检查

患儿血常规提示有感染,进一步检查了相关感染性指标: EB病毒抗体:EB病毒早期抗原IgM 0.2 COI、EB病毒核心抗原IgG >600 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 428 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 21.1 U/ml,EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG均高于正常,提示既往感染,EB病毒衣壳抗原IgM处于可疑阳性,流感病毒三联检:流感病毒A型Igm抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性、流感病毒B型IgM抗体 阴性,均阴性;呼吸道病毒五联检:腺病毒IgM抗体 阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、肺炎支原体IgM抗体 阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性,均阴性;降钙素原 0.13 ng/ml,正常;D-二聚体 280.00 ng/ml,正常;异常白细胞形态检查:镜下见白细胞以中性粒细胞为主,大小及形态未见明显异常;红细胞大小及形态未见明显异常;血小板明显减少,均匀分布; 入院第二天复查:血细胞分析:白细胞 13.34×10^9/L、淋巴细胞比率 12.72 %、单核细胞比率 10.10 %、中性粒细胞比率 76.01 %、红细胞 3.49×10^12/L、血红蛋白 98.0 g/L、红细胞压积 27.50 %、红细胞平均体积 78.82 fL、平均血红蛋白量 28.10 pg,血小板 35.20×10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.血小板减少性紫癜 2.轻度贫血

诊断依据

血小板减少性紫癜 

1.间断鼻出血7天。 

2.查体:全身散在出血点,口腔内口腔黏膜、牙龈、上颚、咽后壁散在出血点,鼻黏膜充血,左侧鼻粘膜见一小溃疡面,约2×2mm,鼻粘膜见出血点,鼻腔内见少量血性粘稠分泌物。 

3.辅助检查:血细胞分析:白细胞 11.00×10^9/L、淋巴细胞比率 24.30 %、单核细胞比率 7.10 %、中性粒细胞比率 68.60 %、红细胞 3.82×10^12/L、血红蛋白 99.0 g/L、血小板 15.00×10^12/L。 轻度贫血 1、辅助检查:血红蛋白 99.0 g/L。

鉴别诊断

1.过敏性紫癜:该病为出血性斑丘疹,对称分布,成批出现,多见于下肢和臀部,患儿查体可见口腔、鼻内、全身散在出血点,需考虑本病的可能,但患儿外院查血常规提示血小板减少,暂不支持,待观察患儿病情变化协诊。 

2.急性白血病:患儿有鼻出血的临床表现,查体可见口腔、鼻内、全身散在出血点,需与本病鉴别,但患儿暂无发热、肝脾肿大等临床表现,血常规提示血小板、红细胞系统异常,暂未见粒细胞系统异常,待观察病情协诊,必要时查血涂片和骨髓涂片进一步协诊。

诊治经过

入院后予一级护理,病重医嘱,布**、复方异丙托溴胺雾化缓解呼吸道症状;入院后予甲泼尼龙、免疫球蛋白(共1次,22.5g)静点抑制血小板抗体产生,嘱患儿卧床。入院后查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG均高于正常,EB病毒衣壳抗原IgM处于可疑阳性,异常白细胞形态检查提示白细胞以中性粒细胞为主,大小及形态未见明显异常;红细胞大小及形态未见明显异常;血小板明显减少,均匀分布;血细胞分析:白细胞总数高于正常,分类以中性粒为主,淋巴细胞比率降低,单核细胞比率升高,血红蛋白低于正常,红细胞压积、红细胞平均体积、平均血红蛋白量均低于正常,血小板较前升高。治疗1天后,患儿鼻出血缓解;治疗3天后,患儿周身出血点较前明显减少;治疗第5天,复查血小板较前恢复正常,且患儿无出血表现,停甲泼尼龙静点,改为醋酸**片口服;当日门诊铁元素检查回报低于正常,结合患儿有小细胞、低色素性贫血,修正诊断缺铁性贫血(轻度)成立;治疗第7天,复查血常规血小板正常。患儿临床症状及体征平稳,共住院治疗7天,患儿好转出院。

诊断结果

1.免疫性血小板减少性紫癜(初发) 2.缺铁性贫血(轻度)

【分析总结】


患儿以鼻出血为主要表现,查体见全身散在出血点,口腔内口腔黏膜、牙龈、上颚、咽后壁散在出血点,鼻黏膜见充血及出血点,鼻腔内见少量血性粘稠分泌物,结合入院前查血小板 15.00×10^12/L,故诊断血小板减少性紫癜成立;患儿查血红蛋白 99.0 g/L,故诊断轻度贫血成立,当时警惕血小板减少所致内脏出血、消化道黏膜出血等所致贫血,尽快完善便常规及便隐血检查,监测血红蛋白变化。患儿偶有单声咳,无咳痰,现加用布**、复方异丙托溴胺雾化缓解呼吸道症状,避免患儿剧烈咳嗽导致毛细血管破裂诱发咯血,加重病情。患儿为新发ITP,且为典型病例,目前有中度(3级)以上出血,同时合并贫血,根据2020年ITP最新治疗指南,故一线治疗为激素+免疫球蛋白,免疫球蛋白以1g/kg.d,1-2天静点,激素为1-2mg/kg.d,3周内减停,不需要行骨髓穿刺检查,一周后根据血小板反映情况再明确是否行骨穿检查。血小板减少性紫癜以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现,多为针尖大小的皮内或皮下出血点,或为瘀斑和紫癜,分布不均匀,通常以四肢为多,常伴有鼻出血或齿龈出血,偶见肉眼血尿。该病多为病毒感染、免疫接种后诱发了一过性免疫异常反应,询问病史,患儿近期无疫苗接种史,嘱家长协助患儿增强体育锻炼,加强体质,以防再次病毒感染诱发血小板减少性紫癜,主要治疗目的是控制出血、减少血小板破坏,以防发生内脏出血、颅内出血等严重出血。患儿合并贫血,需注意失血性贫血可能,患儿入院查便常规未见红细胞,便隐血阴性,暂不支持消化道出血,需注意其他脏器出血可能,铁元素检查回报低于正常,结合患儿有小细胞、低色素性贫血,修正诊断缺铁性贫血(轻度)成立。共治疗七天,病情无反复,出血逐渐减少渐停止,复查血常规感染逐渐控制,血小板逐渐回复正常,病情无反复,治疗得当。

病例来源:爱爱医

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颜廷凯 皮肤科副主任医师

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侯加洲 普通内科副主任医师

你要是输注血小板。寻找血小板减少的原因。

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