主诉

咳嗽伴鼻塞3天

现病史

患儿于入院前3天无明显诱因出现单声咳，咽有痰声，不会咳出，伴鼻塞，无发热，无喘息，家长未予治疗，近1日，患儿鼻塞加重，偶有喘憋，略烦躁，无口周发绀，无呼吸困难，家长为系统治疗来我院，门诊以“支气管肺炎？”收入院，病程中，患儿无盗汗，无呕吐及腹泻，进乳量减少，睡眠差，二便正常。

既往史

患儿平时身体一般。既往有多次反复呛奶病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗。

查体

T：36.7℃，P：136次/分，R：48次/分，BP：未测mmHg
咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量喘鸣音及痰鸣音，心音有力，节律齐，未闻及杂音及奔马律，腹部软，未触及肝脾肿大，四肢活动自如。

辅助检查

1.肺CT：双侧肺野内可见多发斑片状高密度影，边界不清晰，意见：双肺炎性病变。 

2.血气分析（动脉血）：PH：7.42，PCO2:49mmHg，PO2:70mmHg,Na+:134mmol/L，K+:3.9mmol/L，Ca：1.25mmol/L，Glu:5.9mmol/L，Lac:0.6mmol/L，Hct:28%，HCO3：31.8mmol/L，HCO3std：30.0 mmol/L，BEecf：7.3mmol/L，BE(B)：6.5mmol/L，提示呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、低氧血症、II型呼吸衰竭

3.血细胞分析：白细胞 5.99×10^9/L、淋巴细胞比率 29.40 %、单核细胞比率 6.50 %、中性粒细胞比率 63.00 %、血红蛋白 102.0 g/L、血小板 474.10×10^9/L，白细胞总数正常，分类中性粒细胞为主，C反应蛋白 36.3 mg/L，高于正常，支持感染； 

4.降钙素原：0.15 ng/ml，正常；血浆D-二聚体测定：440.00 ng/ml， 

5.凝血项测定：凝血酶原时间 12.60 s、百分比活度 76.20 %、国际标准化比值 1.10、活化部分凝血活酶 40.40 s、纤维蛋白原 2.99 g/L、凝血酶时间 18.20 s，APTT略高于正常，余正常； 

6.流感病毒三联检：流感病毒B型IgM抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性、流感病毒A型Igm抗体 阴性，呼吸道病毒五联检：柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、腺病毒IgM抗体 阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、肺炎支原体IgM抗体 阴性，现病原学检查均阴性； 

7.生化指标：肾功测定：尿素 2.43 mmol/L、肌酐 19.30 umol/L、二氧化碳 22.33 mmol/L、尿酸 149.0 umol/L、胱抑素C 0.79 mg/L、阴离子间隙 10.4，基本正常；葡萄糖测定(随机)：10.11 mmol/L，高于正常，考虑与感染及应激性升高相关，钾钠氯钙离子测定：钾 4.75 mmol/L、钠 132.0 mmol/L、氯 99.3 mmol/L、钙 2.36 mmol/L，血清钠低于正常；肝功+心肌酶谱测定：丙氨酸氨基转移酶 10.2 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 22.0 U/L、肌酸激酶 167.6 U/L、肌酸激酶同工酶MB 20.0 U/L，均正常，总蛋白 56.5 g/L、白蛋白 33.5 g/L，略低于正常，余各项指标基本正常。ASO：43.90 U/ml，正常；肌钙蛋白I：阴性，B型钠尿肽(BNP)测定：2074.48 pg/ml， 

8.血清铁蛋白测定：164.10 ng/ml，正常；感染8项：乙型肝炎病毒表面抗体 336.60 mIU/mL、乙型肝炎病毒核心抗体 4.80 C.O.I，余正常，考虑与生后接种乙肝疫苗相关；EB病毒抗体：EB病毒早期抗原IgM 0.06 COI、EB病毒核心抗原IgG 235 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG 134 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 4.55 U/ml，正常；肺炎支原体检测IgG、IgM：肺炎支原体IgG抗体 70.20、肺炎支原体IgM抗体 0.17，正常。 

9.入院3天后复查：降钙素原(PCT) 0.20 ng/ml，正常；B型钠尿肽(BNP)测定：1257.92 pg/ml，较前降低；血细胞分析：白细胞 8.49×10^9/L、淋巴细胞比率 66.54 %、单核细胞比率 16.44 %、中性粒细胞比率 16.94 %、中性粒细胞数绝对值 1.43×10^9/L、血红蛋白 87.0 g/L、血小板 524.10×10^9/L；C反应蛋白 8.9 mg/L， 

10.入院第5天后检查：心肌酶谱测定：天门冬氨酸氨基转移酶 19.7 U/L、肌酸激酶 28.1 U/L、肌酸激酶同工酶MB 17.0 U/L，基本正常，余指标正常；葡萄糖 6.84 mmol/L，正常；血细胞分析：白细胞 7.99×10^9/L、淋巴细胞比率 62.64 %、单核细胞比率 11.44 %、中性粒细胞比率 25.24 %、红细胞 2.98×10^12/L、血红蛋白 97.0 g/L、血小板 698.10×10^9/L/L，白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主，单核比例较前降低，血红蛋白数较前升高，C反应蛋白 7.7 mg/L，恢复正常；B型钠尿肽(BNP)测定：294.20 pg/ml，较前恢复正常，停米力农泵维。 心脏彩超：主要测值：右室流出道内径约13mm，主动脉窦内径约11mm，左心房内径约12mm，右心室内径约10mm，室间隔厚度约4mm，左室后壁厚度约4mm，左室舒张末内径约22mm，左室收缩末内径约14mm，主肺动脉约9mm。心功测定：射血分数69%，左心室短轴收缩率37%。描述：三尖瓣少量返流。 

11.入院第10天复查： 复查血细胞分析：白细胞 8.08×10^9/L、淋巴细胞比率 58.74 %、单核细胞比率 11.64 %、中性粒细胞比率 22.84 %、血红蛋白 107.0 g/L、血小板 925.10×10^9/L，血小板数>600×10^9/L，诊断血小板增多成立。

初步诊断

支气管肺炎？

诊断依据

1.咳嗽伴鼻塞3天。 2.查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量喘鸣音及痰鸣音。

鉴别诊断

1.毛细支气管炎：发生于2岁以下，临床以呼气性呼吸道困难、呼气相延长伴喘息为突出表现，血常规白细胞总数及分类大多正常，胸部X线可见不同程度的肺充气过度或肺不张，可见肺纹理增粗；患儿有咳嗽症状，查体可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意该病可能，待观察病情，完善肺CT等相关检查协助诊治。 

2.奶汁吸入性肺炎：多有奶汁吸入史，发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状，支气管镜检查可确诊；患儿既往有呛奶史，注意该病可能，待观察病情，完善肺CT等相关检查协助诊治。

诊治经过

入院后给予头孢替唑钠静点、α-1b干扰素雾化治疗联合抗感染治疗，乙酰半胱氨酸，布**泵吸、机械辅助排痰缓解呼吸道症状。入院查血气分析提示低氧血症、代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒；入院当日夜间，患儿痰多，喘憋较重，停二级护理改为一级护理，患儿临床症状重，存在反复喘憋，呼吸促，需给予呼吸机辅助通气，结合肺CT检查见炎性片影，诊断重症肺炎成立；治疗第2天，停一级护理，给予特级护理，给予鼻饲进乳，胃肠减压，呼吸机辅助通气（PEEP：6cmH2O，气流量6L/分，氧浓度40%），查B型钠尿肽(BNP)测定高于正常，结合患儿哭闹后反复心律>200次/分，给予米力农静点泵维改善心肌功能，给予甲泼尼龙静点缓解急性期呼吸道症状，给予免疫球蛋白静点；治疗第3天，复查血气分析较前恢复正常，调整呼吸机参数为PEEP：6，气流量6L/分，氧浓度30%，患儿痰多，加强吸痰；治疗第4天，复查血常规提示白细胞总数较前略降低，CRP正常，血红蛋白600×10^9/L，诊断血小板增多成立，考虑为感染后反应性升高，建议定期复查，余基本正常；葡萄糖测定(空腹)：6.27 mmol/L，略高于正常，建议家长定期监测。肝功、肾功基本正常。患儿临床症状及体征好转，考虑疾病临床恢复期，可出院。共住院治疗10天，患儿好转出院。

诊断结果

1.重症肺炎 2.II型呼吸衰竭 3.呼吸性酸中毒 4.代谢性碱中毒 5.应激性高血糖状态

患儿以咳嗽、鼻塞为主要表现，听诊闻及少量喘鸣音及广泛痰鸣音，结合入院查肺CT见双肺炎性片影，诊断肺炎成立，患儿鼻塞及痰堵较重，喘憋明显，夜间睡眠差，进乳差，略烦躁，查体呼吸、心律增快，咽部充血，三凹征阳性，符合重症肺炎诊断标准；患儿入院后反复痰堵，喘憋较重，需注意病情进行性加重，反复或持续乏氧出现心、脑、肾等重要脏器损伤，严重时可出现心力衰竭、呼吸衰竭、窒息、心跳、呼吸骤停等可能；患儿呼吸道分泌物较多，需注意通气及换气功能均障碍，给予无创呼吸机辅助通气，给予经皮氧饱和度监测，心电监护监测，密切关注患儿生命体征变化；患儿入院后喘憋较著，需给予激素类药物静点治疗缓解早期炎症及呼吸道症状；患儿年龄小，病情进展快，且其姐姐为肺炎患者，病中与本患儿有密切接触史，结合流行病史学史，不排除多种呼吸道病毒混合感染可能，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等，给予免疫球蛋白静点治疗。患儿入院查血常规提示白细胞总数正常，分类基本正常，结合降钙素原正常，提示存在病毒感染，患儿年龄小，病情进展快，不排除腺病毒感染可能；患儿入院查血常规提示CRP高于正常，且肺部CT见炎性片影，注意患儿同时存在细菌感染可能。患儿夜间略哭闹，呼吸机治疗配合较差，查体患儿三凹征一度较前加重，呼吸频率增快，密切监视呼吸道症状以免加重，再次出现乏氧致病情加重，出现其他重要脏器损伤可能，必要时给予患儿**静脉镇静，加强呼吸机辅助治疗，以免呼吸道症状反复或加重。患儿年龄较小，需注意病情快速进展可能，患儿痰多，可能反复出现痰堵，呼吸道不畅可至反复乏氧，需加强吸痰，清理呼吸道，保证呼吸道畅通，以利改善患儿乏氧状态。总结：：患儿为1个月小婴儿，根据年龄特点，重症肺炎需关注的点有所不同，比如呼吸道分泌物易阻塞需加强呼吸道管理及呼吸支持，易合并其他重要脏器的损伤，如心力衰竭等，病情变化快，需密切关注病情变化，除控制感染外，镇静、保护心功能同样在治疗中很重要，该患儿共治疗十天，病情无反复，进入临床恢复期后出院。