主诉

女，58岁，57.5kg.

现病史

心慌、气短、劳动力下降37年，加重7年，劳累后感严重心慌、气短，尿少。逐渐出现咳泡沫带血痰，且逐年加重反复心衰曾六次住院内科治疗。
（1）病史长，体质差（2）机体水潴留严重（3）细胞严重缺钾（4）给速尿相对多

查体

不能平卧，双下肢浮肿，心尖部可闻3级收缩期和舒张期杂音，肝肿大平脐。

辅助检查

生化检查：钾3.7mEq/L,总蛋白5.4g%,白蛋白3.5g%.心电图示：心房纤颤，心律160次/分。胸部X片：心胸比例0.81,肺血多，心影高度增大；超声心动图示：左房、左室内径增大，二尖瓣增厚，瓣口缩小，开放关闭受限。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ-Ⅳ级。全麻浅低温体外循环下行二尖瓣置换术，三尖瓣成形术。

【体外循环过程】 体外循环机泵经升主动脉根部灌注含钾冷晶体停跳液两次共1400ml（弃之）。转中静脉回流多，静脉回流室液面高达4500ml平面，Hct21%.转中血钾3.5mMq/L.体外循环早期无尿，pH7.3,BE–5,给速尿10mg,5%碳酸氢钠100ml.血液超滤30分钟，滤液2000ml.开放冠脉循环后，心脏不能恢复自律跳动，电极除颤3次无效。立即测血钾，血钾2.9mEq/L.体外循环回流室给钾10mEq/L,3分钟自主心律恢复，再测血钾3.7mEq/L.停机前Hct27%,尿800ml.心肌血流阻断48分钟，辅助循环30分钟，停机后中心静脉压5mmHg,平均动脉压54mmHg,血钾3.4mq/L,频繁室性早博。给利多卡因100mg静脉注入，6%钾液静脉滴注，静脉快速补充乳酸林格液（600ml），中心静脉压升9mmHg,平均动脉压64mmHg.用多巴胺4μg/kg/min,硝普钠0.5μg/kg/min维持血流动力学的稳定。患者回ICU后，尿量200ml/h,以0.6%含钾液持续补给，维持4.0~4.5mEg/L,范围波动，偶发室性早搏。测血镁0.9mEq/L,3小时后血镁上升，血钙1.25mEq/L升至1.9mEq/L,室性早搏消失。术后4小时清醒，16小时拔除气管插管，心肺功能平稳，术后一天停用升压药。一个月康复出院。
【讨论】 该患者术前因严重心功能衰竭而服用利尿剂，如双氢克尿噻，排钾增加。术前虽然血钾正常，但在正常低限。此类保护细胞内严重缺钾。术前利尿除药物作用外，长期饮食不佳，胃肠消化吸收功能不良亦是细胞缺钾的重要因素。此类患者的血清钾极易受到其他因素的影响，如尿量、酸碱平衡等。体外循环中由于机械充分的血液灌注，改善了全身循环状况，特别是肾脏的血液灌注，在麻醉适度的条件下，体外循环中后期，将有大量的尿液排出，无需给速尿等药物。如果在体外循环中后期仍无尿，给速尿的量成人应减半，5~10mg,如效果不佳可考虑反复多次，逐渐成倍增量。大量速尿对此类病人可造成大量尿液迅速排出体外，补充容量困难，同时大量的钾随尿丢失，给造成一系列生理紊乱，特别是心律失常。体外循环中及时地应用人工肾除机体水分，使血液和血浆很快浓缩。该病例对患者的水潴留进行了及时纠正，同时使电解质大量排出，镁缺乏时Na+-K+-ATP酶活性下降，尿排钾增多。体外循环早期未及时重视，预充镁后逐渐缓解。机体对体外循环产生应激反应，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋、皮质激素的增加将促进远曲小管对钠的重吸收，加强钾的排泄。体外循环中心房肽明显增高，可使肾脏的排钠、排钾增加。该患者在体外循环的纠酸过程中，出现低钾，可能和下列因素有关。体外循环中氧合器的过度通气，使CO2大量排出；体外循环中使用大量碳酸氢钠均使pH增高。H+浓度减少，使细胞内K+溢出，同时细胞外H+移至细胞内达到电中性状态。代谢性酸中毒时如果K+在正常低限水平，大量补碱纠酸，易发生K+的细胞内移。血浆和原尿中HCO3ˉ增高，促进远曲小管的排钾。该患者由于长期厌食，补液补钾未注意补镁。加上大量镁随尿排出，使血镁低。镁对许多酶有激活作用，并参加神经肌肉兴奋性的维持。若补钾效果不明显应考虑缺镁的可能，缺镁会严重影响补钾效果。体外循环中尿多或丢失的血液多，补钾时应同时注意补镁。体外循环中血钾变化有一定的规律。体外循环开始时血钾明显降低，体外循环后期由于复温，血钾逐渐回升，因此在复温时的低钾应予以足够重视。最好在开放升主动脉前5分钟测血钾。如有异常可及时纠正，为心脏复苏创造良好的条件。体外循环中补钾速度和临床静脉补钾有很大的不同，在短时间内可将15%氯化钾从机器内分次给予。因为机器给钾可使钾在机器内进行一次稀释，进入主动脉后经微循环、静脉、右房又进行了第二次稀释。体外循环有效地维持血液动力学稳定，为补钾提供了安全保障。周围静脉补高于0.3%的KCL可**静脉，造成剧烈疼痛，甚至引起静脉炎和血栓形成。ICU中在严重的心电监测条件下，可从中心静脉补充0.6%KCL,以及时纠正低钾状态。
【小结】 （1）体外循环低血钾主要表现为复跳时心电兴奋性高，诊断有赖于血生化检查。（2）一旦确诊，首先保持血流动力血稳定，然后纠正低钾，其速度较内科快。（3）术前长期饮食不佳或长期使用利尿剂患者，虽血钾表现正常，但细胞内严重缺钾，遇不利外因如碱中毒等，血钾迅速下降，此类患者应积极补钾。