主诉

患者女性，46岁。
间断心悸、恶心、喘憋伴双下肢浮肿3个月，加重3天。

现病史

因“间断心悸、恶心、喘憋伴双下肢浮肿3个月，加重3天”入院。近3天来，患者心悸加重，夜间不能平卧，伴有恶心、纳差、腹胀、尿少，双下肢浮肿加重至膝关节。

既往史

高血压病史2年，血压最高达150/100mmHg。

辅助检查

N末端钠尿肽前体NT-proBNP，肌酐Cr，丙氨酸氨基转移酶ALT，天冬氨酸氨基转移酶AST，肌酸激酶CK，肌酸激酶同工酶CK-MB，总胆固醇TC，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C，甘油三酯TG，白细胞WBC，血红蛋白HGB，血小板PLT，左室舒张末期内径LVEDD，左房LA，右室RV，右房RA，射血分数EF，三尖瓣反流TR，二尖瓣反流MR，游离三碘甲状腺原氨酸FT3，游离甲状腺素FT4，促甲状腺激素TSH，甲状腺球蛋白抗体TgAb，甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb。

初步诊断

1.甲亢性心脏病所致心衰（主要为右心衰竭）；2.右室心肌病、原发性肺动脉高压、器质性三尖瓣关闭不全待排。

【病例分析】 右心衰竭肯定存在患者有右心衰竭典型表现（下肢浮肿、颈静脉怒张、肝肿大、右侧胸腔积液等），BNP水平显著升高。其右心衰竭的特点是发生早（起病初即出现）、逐渐加重、并无常见可致心衰的基础心血管疾病。左心似亦受累患者心脏大小、EF值均正常，但LVEDD为正常高值或略增大，患者起病时即有明显气促，甚至喘憋，其左心衰竭特点是，症状及左心受累较轻，甚至不明显。合并疾病提示诊断患者存在高血压和甲亢，其中高血压不可能是其心衰的病因，因其高血压时间短（仅2年），左心衰竭较轻，从左心衰竭（气促）进展至右心衰竭（浮肿）时间太短（不足3个月）。患者心衰可能由甲亢所致，甲亢时甲状腺素水平过高可产生心脏毒性作用，左心和右心均可受累。此种心衰常属高动力型，左室收缩功能保存，EF值正常，常出现各种心律失常（如心房颤动），基础心室率偏快，均与本例相符。但甲亢性心衰大多为左心衰竭，主要表现为右心衰竭者较少见，病例并无相关长期病史资料。其他病因亦须考虑①右室心肌病主要表现为右心衰竭和心律失常（常见心房颤动）；②器质性右心瓣膜病本例患者有响亮粗糙的收缩期杂音，超声提示中重度TR，而右室增大不明显，不大可能由于右室增大所致相对性三尖瓣关闭不全，应进行超声及其他影像检查，以获得关于心瓣膜及其腱索等附属装置的进一步信息；③原发性肺动脉高压本例患者肺动脉压升高，治疗后有所下降，目前无法明确肺动脉高压是原发还是继发，也无法确定心衰和肺动脉高压间的因果关系；④可能引起右心衰竭的其他疾病从病史中可基本排除肺功能和胸部影像检查可排除呼吸系统疾患，肺通气灌注扫描排除了肺栓塞，心电图和病史除外了右室梗死的可能。此外，心脏弥漫性和浸润性病变、胶原系统和免疫系统疾病累及心脏，及心脏原发性与转移性肿瘤等均无证据支持。
【治疗处置】 首先应按第一诊断即甲亢性心脏病心衰进行治疗，主要包括甲亢的治疗和抗心衰治疗。治疗效果在一定程度上有助于验证诊断是否准确。同时应作进一步评估，包括详细询问病史，进行各种必要的检查等，以排除右室心肌病、原发性肺动脉高压和器质性三尖瓣关闭不全。