主诉

患者女性，76岁，
因便秘3年、加重1年来我院就诊。

现病史

3年前，患者出现干硬、呈球状的大便，但每日仍可排便1次，排便时有**直肠堵塞感，排便费力程度为重度，便不尽感明显。患者自行口服芦荟胶囊、乳果糖等治疗，用药后症状缓解，停药后便秘复发。近1年来，上述症状加重，伴腹胀，无腹痛，服药无效，灌肠后可排便。患者自认为灌肠效果较好，依靠每日直肠内温水500ml灌入维持排便。自发病以来，患者无食欲下降、食量减少，体重稳定；小便正常。

既往史

患者被诊断为抑郁症25年，曾服用氯氮平，后改用盐酸帕罗西汀（20mg,qd），目前已治疗9年，情绪控制良好；罹患糖尿病20年，一直口服阿卡波糖治疗，血糖控制满意，无手足麻木感。家族史、个人史无特殊。

查体

患者一般状况尚可，皮肤黏膜无苍白、巩膜无黄染，浅表淋巴结及甲状腺无肿大。心肺无异常。腹平软，未见胃肠型和蠕动波，无压痛，肝脾肋下未触及，无腹部包块，肠鸣音正常。肛诊未触及直肠肿物，指套无染血，缩肛和力排功能正常。

辅助检查

全胃肠通过时间检测（GITT）结果示，48小时标志物排出0%（参考值：>90%），55%位于直肠乙状结肠（参考值：<30%），45%位于直肠乙状结肠以下，提示患者结肠传输延缓。**直肠测压（ARM）结果示，**最大静息压为47.3mmHg（正常值：110~180mmHg），最大缩窄压为181.1mmHg（正常值：≥125mmHg），**直肠反射正常。直肠最初感知量30ml（正常值：10ml），便意感知量170ml（正常值：80~150ml），最大耐受容量320ml（正常值：200~350ml）。上述结果提示，肛管最大静息压低，直肠感觉功能异常。从GITT和ARM检测结果看，结肠传输延缓，但不严重；**直肠感觉功能异常可能与长期灌肠有关；**直肠排便动作的协调性尚可，表明结直肠功能损害并不严重，规范药物治疗和训练可恢复正常排便功能。让患者了解病情以及停止灌肠是启动正规治疗的关键。

初步诊断

患者被初步诊断为"慢性便秘、抑郁症、2型糖尿病".患者老年发病，病程3年，便秘症状突出。虽无明显警报征象，但仍需进一步检查以明确并排除器质性疾病。

诊治经过

治疗经过与患者分析、讨论以下5个问题。引起便秘的原因；目前**直肠的功能状态；长期灌肠对**直肠功能的进一步损伤；现有药物可以帮助患者恢复肠道功能；嘱患者在接受药物治疗的同时培养便意，勤做提肛训练，恢复正常的排便习惯也很重要。建议患者停止灌肠，如3日内不排便可使用开塞露；每日记录排便情况，并口服小麦纤维素（10g,bid）；在心理医学科门诊咨询是否需要调整抗抑郁药。2周后随访患者已逐步停止灌肠，但每次排便均须使用开塞露辅助完成；坚持记录每日排便情况；抗抑郁药调整为盐酸舍曲林（50mg,qn），情绪稳定。4周后随访已停用开塞露，每日有自主排便，粪便性状为成形便，自我评价便秘程度为中度。服用小麦纤维素10g,bid,8周后减为10g,qd,4周后停药。停药后随访患者在停药2周之后随访，每日均有自主排便。

【病例摘要】 《中国慢性便秘诊治指南》（2007年）主张对慢性便秘（其中大多属于功能性便秘）采用个体化综合治疗策略，包括调整心理状态和合理膳食结构、建立正确排便习惯、针对病因治疗及规范使用泻剂等。在药物选择方面，应考虑药效、安全性及效价比，并遵循从膳食纤维到渗透性泻剂的用药原则，必要时选用促动力剂，避免长期使用**性泻剂。开塞露、灌肠应仅为处理粪便嵌塞的临时措施，不能作为长期治疗手段。在临床实践中，许多顽固性便秘患者可通过规范化治疗恢复自主排便功能。
【入院后检查】 便常规、便潜血、血常规、血沉、肝肾功能检查结果正常；空腹血糖5.9mmol/L,餐后2小时血糖7.2mmol/L,糖化血红蛋白5.7%.癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA125、甲胎蛋白（AFP）无异常；甲状腺功能正常。腹部超声未见异常。结肠镜检查仅见乙状结肠有1个直径为3mm的小息肉，活检结果为（结肠黏膜）慢性炎症。患者便秘表现为持续排干球粪、排便费力、排便时有**直肠堵塞感和排不尽感，相关检查未发现结直肠异常；血糖控制良好，不能解释其便秘症状；从帕罗西汀使用疗程和便秘病程角度分析，不能确定是药物因素所致便秘。因此，考虑患者为功能性便秘。患者的便秘症状严重，应做进一步检查以明确导致便秘的病理生理学机制。
【讨论】 慢性便秘在老年人中十分常见，与老年人肠道生理功能下降、运动和蔬菜摄入量减少等因素有关，也与老年人常合并慢性病、长期服用大量药物有关。不少老年人认为必须每日、足量排便才为正常，为此反复如厕、滥服泻剂，甚至依赖灌肠**排便，造成直肠敏感性减弱、正常排便反射受抑制，便秘加重。国内一项多中心临床调查结果显示，逾三成慢性便秘患者选择开塞露或灌肠法辅助排便，而选用渗透性泻剂聚乙二醇、乳果糖的患者不足一成。很少有患者在接受药物治疗时被告知便秘原因，以及调整饮食、恢复正常排便功能的重要性和具体措施。