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非药物治疗顽固性便秘一例

深***兰其他医务者

更新时间:2017-01-02 17:41

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病例摘要

【基本信息】女,76岁

【病案介绍】

主诉

患者女性,76岁,
因便秘3年、加重1年来我院就诊。

现病史

3年前,患者出现干硬、呈球状的大便,但每日仍可排便1次,排便时有**直肠堵塞感,排便费力程度为重度,便不尽感明显。患者自行口服芦荟胶囊、乳果糖等治疗,用药后症状缓解,停药后便秘复发。近1年来,上述症状加重,伴腹胀,无腹痛,服药无效,灌肠后可排便。患者自认为灌肠效果较好,依靠每日直肠内温水500ml灌入维持排便。自发病以来,患者无食欲下降、食量减少,体重稳定;小便正常。

既往史

患者被诊断为抑郁症25年,曾服用氯氮平,后改用盐酸帕罗西汀(20mg,qd),目前已治疗9年,情绪控制良好;罹患糖尿病20年,一直口服阿卡波糖治疗,血糖控制满意,无手足麻木感。家族史、个人史无特殊。

查体

患者一般状况尚可,皮肤黏膜无苍白、巩膜无黄染,浅表淋巴结及甲状腺无肿大。心肺无异常。腹平软,未见胃肠型和蠕动波,无压痛,肝脾肋下未触及,无腹部包块,肠鸣音正常。肛诊未触及直肠肿物,指套无染血,缩肛和力排功能正常。

辅助检查

全胃肠通过时间检测(GITT)结果示,48小时标志物排出0%(参考值:>90%),55%位于直肠乙状结肠(参考值:<30%),45%位于直肠乙状结肠以下,提示患者结肠传输延缓。**直肠测压(ARM)结果示,**最大静息压为47.3mmHg(正常值:110~180mmHg),最大缩窄压为181.1mmHg(正常值:≥125mmHg),**直肠反射正常。直肠最初感知量30ml(正常值:10ml),便意感知量170ml(正常值:80~150ml),最大耐受容量320ml(正常值:200~350ml)。上述结果提示,肛管最大静息压低,直肠感觉功能异常。从GITT和ARM检测结果看,结肠传输延缓,但不严重;**直肠感觉功能异常可能与长期灌肠有关;**直肠排便动作的协调性尚可,表明结直肠功能损害并不严重,规范药物治疗和训练可恢复正常排便功能。让患者了解病情以及停止灌肠是启动正规治疗的关键。

【诊治过程】

初步诊断

患者被初步诊断为"慢性便秘、抑郁症、2型糖尿病".患者老年发病,病程3年,便秘症状突出。虽无明显警报征象,但仍需进一步检查以明确并排除器质性疾病。

诊治经过

治疗经过与患者分析、讨论以下5个问题。引起便秘的原因;目前**直肠的功能状态;长期灌肠对**直肠功能的进一步损伤;现有药物可以帮助患者恢复肠道功能;嘱患者在接受药物治疗的同时培养便意,勤做提肛训练,恢复正常的排便习惯也很重要。建议患者停止灌肠,如3日内不排便可使用开塞露;每日记录排便情况,并口服小麦纤维素(10g,bid);在心理医学科门诊咨询是否需要调整抗抑郁药。2周后随访患者已逐步停止灌肠,但每次排便均须使用开塞露辅助完成;坚持记录每日排便情况;抗抑郁药调整为盐酸舍曲林(50mg,qn),情绪稳定。4周后随访已停用开塞露,每日有自主排便,粪便性状为成形便,自我评价便秘程度为中度。服用小麦纤维素10g,bid,8周后减为10g,qd,4周后停药。停药后随访患者在停药2周之后随访,每日均有自主排便。

【其他】


【病例摘要】 《中国慢性便秘诊治指南》(2007年)主张对慢性便秘(其中大多属于功能性便秘)采用个体化综合治疗策略,包括调整心理状态和合理膳食结构、建立正确排便习惯、针对病因治疗及规范使用泻剂等。在药物选择方面,应考虑药效、安全性及效价比,并遵循从膳食纤维到渗透性泻剂的用药原则,必要时选用促动力剂,避免长期使用**性泻剂。开塞露、灌肠应仅为处理粪便嵌塞的临时措施,不能作为长期治疗手段。在临床实践中,许多顽固性便秘患者可通过规范化治疗恢复自主排便功能。
【入院后检查】 便常规、便潜血、血常规、血沉、肝肾功能检查结果正常;空腹血糖5.9mmol/L,餐后2小时血糖7.2mmol/L,糖化血红蛋白5.7%.癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA125、甲胎蛋白(AFP)无异常;甲状腺功能正常。腹部超声未见异常。结肠镜检查仅见乙状结肠有1个直径为3mm的小息肉,活检结果为(结肠黏膜)慢性炎症。患者便秘表现为持续排干球粪、排便费力、排便时有**直肠堵塞感和排不尽感,相关检查未发现结直肠异常;血糖控制良好,不能解释其便秘症状;从帕罗西汀使用疗程和便秘病程角度分析,不能确定是药物因素所致便秘。因此,考虑患者为功能性便秘。患者的便秘症状严重,应做进一步检查以明确导致便秘的病理生理学机制。
【讨论】 慢性便秘在老年人中十分常见,与老年人肠道生理功能下降、运动和蔬菜摄入量减少等因素有关,也与老年人常合并慢性病、长期服用大量药物有关。不少老年人认为必须每日、足量排便才为正常,为此反复如厕、滥服泻剂,甚至依赖灌肠**排便,造成直肠敏感性减弱、正常排便反射受抑制,便秘加重。国内一项多中心临床调查结果显示,逾三成慢性便秘患者选择开塞露或灌肠法辅助排便,而选用渗透性泻剂聚乙二醇、乳果糖的患者不足一成。很少有患者在接受药物治疗时被告知便秘原因,以及调整饮食、恢复正常排便功能的重要性和具体措施。

病例来源:爱爱医

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p*********y 实名认证

主题与说法不一致,让人无法理解。

宋月梅 普通内科副主任医师

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滕茂盛 儿科综合医师

呵呵呵呵看完了还是不明白什么意思!!

许*********诊 我爱企鹅

便秘的人们伤不起!