主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞13.29*10^9/L，中性粒细胞比率71.50%，淋巴细胞比率24.30%，中性粒细胞数9505*10^9/L，淋巴细胞数3.23*10^9/L，血红蛋白83.00g/L。CT示：肝脏大小形态尚可，实质内可见点状低密度及高密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。脾脏形态、大小及密度未见异常，胰腺形态、大小及密度未见异常。双肾实质可见类圆形低密度影，腹腔可见条带状液体密度影。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性起病；

2. 患者3小时前硬物撞击右上腹，出现上腹部持续性疼痛，无阵发性加剧，无他处放射，后出现全腹持续性钝痛，并出现腹胀，意识逐渐不清，四肢厥冷，大汗淋漓，口唇紫绀，腹腔穿刺抽出不凝3毫升；

3.查体腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹压痛，轻度反跳痛，上腹为著，无肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音2-4次/分；

4.CT示肝脏大小形态尚可，实质内可见点状低密度及高密度影。

鉴别诊断

1.脾破裂：主要表现为左上腹外伤史，持续性腹痛，迅速出现休克，查体左上腹压痛。本例患者3小时前硬物撞击右上腹，出现上腹部持续性疼痛，查体腹部略膨隆，全腹压痛，轻度反跳痛，上腹为著，叩诊移动性浊音阳性，CT示肝脏实质内可见点状低密度及高密度影可以鉴别。

2.肠破裂：主要表现为脐周外伤史，持续性腹痛，查体腹部压痛，反跳痛、肌紧张。本例患者3小时前硬物撞击右上腹，出现上腹部持续性疼痛，查体腹部略膨隆，全腹压痛，轻度反跳痛，上腹为著，叩诊移动性浊音阳性，CT发现腹腔积气可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者3小时前硬物撞击右上腹，出现上腹部持续性疼痛，查体心率增快，血压下降，腹部略膨隆，全腹压痛，轻度反跳痛，上腹为著，叩诊移动性浊音阳性，CT示肝脏实质内可见点状低密度及高密度影，诊断明确。

2.患者入院后积极抗休克，同时应用晶体液、胶体液，予持续胃肠减压，积极术前准备，行肝脏破裂修补术，术后抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，肝功能损害予甘草酸单铵半胱氨酸治疗。

3.通过本例总结经验如下：创伤失血性休克，是普通外科常见的休克类型，治疗主要是大量快速补液同时，积极术前准备，治疗原发病是根本，休克纠正后，需要注意保护各脏器功能。患者既往慢性乙型肝炎病史，肝功能差，本次外伤后导致肝破裂，失血性休克，进一步加重肝功能损害，但转氨酶达到数千者十分罕见，需要积极治疗，避免出现肝功能衰竭。甘草酸单铵半胱氨酸，具有降低转氨酶，恢复肝细胞功能的作用，严重低钾血症、高钠血症、心衰、肾功能衰竭患者禁用。