主诉

右小腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎被汽车撞伤，当即右小腿肿痛畸形伴不敢活动，急来就诊，急诊摄X光片及CT示：右胫腓骨多发骨折，移位。急诊右胫腓骨多发骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

病来无意识不清，无头晕头迷，无肢冷脉快，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁，体重无减轻。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.6℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右小腿肿胀畸形，触痛阳性，可扪及骨擦感及骨擦音，右膝关节及右踝关节屈伸活动受限，右足背动脉可触及搏动，右足趾感觉运动良好。

辅助检查

X光片及CT示：右胫腓骨多发骨折，移位。

初步诊断

右胫腓骨多发骨折

诊断依据

病史：右小腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。

查体：右小腿肿胀畸形，触痛阳性，可扪及骨擦感及骨擦音，右膝关节及右踝关节屈伸活受限，右足背动脉可触及搏动，右足趾感觉运动良好。

影像学检查：X光片及CT示：右胫腓骨多发骨折，移位。

鉴别诊断

软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。

病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予夹板外固定，甘露醇125mlBID静点以消除水肿，各项检查回报未见明显异常，根据影像学检查手术指征明确，于入院后第4天椎管内麻醉下行右胫骨多发骨折髌上入路髓内钉内固定、右腓骨骨折切开复位钢板内固定手术治疗。术后48小时内局部冷敷，给予注射用头孢西丁钠1.0Q12静点以抗感染治疗（5天），给予甘露醇125mlBID静点消肿预防骨筋膜室综合征，注射用酮铬酸氨丁三醇2mlBID静点以止痛，口服伤科接骨片促进骨折愈合。术后48小时后给予红光、中医定向透药治疗，早期（术后1周）行踝泵、股四头肌等长收缩训练，1周后指导患者早期行膝、踝关节屈伸功能锻炼，CPM辅助功能锻炼，定期换药，术后第14天拆线，见切口1/甲愈合，患者治愈出院，术后4、6、8周后门诊复查，之后每3个月复查一次，继续行膝、踝关节屈伸功能锻炼，2月内暂勿负重行走，2月后复查X光片有骨痂形成后可拄拐半负重行走，逐渐脱拐，病情变化随诊。

诊断结果

右胫腓骨多发骨折

该患根据影像学检所查示为右胫骨多发多段骨折，传统髌下入路髓内钉植入困难，术中难以维持骨折位置，故经讨论决定采取髌上入路闭合复位髓内钉植入，术中手术要点：

1.切口位于髌骨上级或近端1cm处，行长度约2cm纵行切口。 

2.胫骨进针点和传统入路一致。

3.术中需要特殊的工具（长套筒，长导针，长开髓器，长reamer）

4.在髌骨后方建立通道。

5.术中屈膝15-30度。

6.先闭合复位胫骨骨折，然后再插入髓内钉。

术后给予抗感染消肿止痛对症治疗，早期指导患者功能锻炼，术后6个月复查，膝、踝关节屈伸活动度基本恢复正常，骨折愈合良好，已能正常负重行走。胫骨骨折是全身最常见的骨折之一，目前主流的治疗方式为髓内钉治疗，临床中常使用的是标准髌骨髓内钉技术：髌下入路。但此入路需要将膝关节屈曲90°以利于插入髓内钉，对于偏上段的骨折及多发多段骨折而言，这样的体位由于肌肉、髌腱牵拉容易加重移位，难以维持骨折位置。

髌上入路胫骨髓内钉技术是标准的髌下入路的另外一种可选择方法，其适应证相对更广，手术适应症包括：

• 胫骨干粉碎性或节段性骨折。

• 胫骨远、近端干骺端骨折。

• 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）。

• 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤 。