主诉

确诊食管癌12年，定期复查

现病史

患者2009-02因“进行性吞咽困难1月余”至当地医院就诊，行上消化道钡餐示:食管中下段不规则充盈缺损，管壁僵硬，占襞破坏中断，钡剂通过受阻，累及范围约7 cm。遂行电子胃镜检查示:食管前壁距门齿31-36 cm段隆起，表面不平。病理示:食管鳞状细胞癌、HP阳性。2009年02月20日我院胸外科行“经左胸食管癌切除+胃食管主动脉弓上吻合术“，术中见：”胸中段食管肿瘤位于主动脉弓下约10 cm长，最大横径约4cm，明显外侵，给予完整切除，食管床及隆突下可见肿大淋巴结，给予清除。术后病理：食管溃疡型鳞状细胞癌，II级，侵透外膜及周围组织；两端切线、食管床淋巴结4枚，另送“吻合口环”“贲门”淋巴结1枚，“气管隆突下”淋巴结3枚及“胃左”淋巴结8枚均未见癌。术后至上级医院行放化疗，具体放化疗方案及剂量不详，放化疗反应以消化道反应为主，无明显骨髓抑制.2009年07月结束放化疗，后定期复查，病情稳定。今为进一步复查来诊，门诊以“食管癌术后放化疗后”收入院.患者目前神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常，体重较发病前无明显减轻。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×20余年。饮酒白酒约200G天×20余年，均已戒除15年。 

查体

T:36.6℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:123/84/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左侧胸背部可见一长约24CM陈旧性手术疤痕，II/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2009-02-25 术后病理 食管溃疡型鳞状细胞癌，II级，侵透外膜及周围组织；两端切线、食管床淋巴结4枚，另送“吻合口环”“贲门”淋巴结1枚，“气管隆突下”淋巴结3枚及“胃左”淋巴结8枚均未见癌。

初步诊断

食管癌术后放化疗后(pT4N0M0 IIIB期)

诊断依据

1.中年男性，既往体健。
2.确诊食管癌12年，定期复查。
3.查体见陈性手术疤痕，II/甲愈合。
4.术后病理及放化疗病史明确.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管癌，后在上级医院行放化疗，结合患者病史、治疗经过及术后病理，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT4N0M0 IIIB期，根据2020年CSCO食管癌诊疗指南，患者具有术后辅助放化疗指征，患者已在上级医院给予放化疗，治疗规范，后定期复查，病情稳定。此次入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT+胃镜，提示病情稳定，未见明显复发及转移，患者胃镜提示胃部息肉，在胃镜下行高频电切除术，手术顺利，术后病理提示胃息肉，良性，术后给予康复新液促进粘膜修复。嘱患者注意饮食，禁辛辣刺激食物。3-6个月再次来院复查。

诊断结果

食管癌术后放化疗后(pT4N0M0 IIIB期)

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-80岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少.治疗分为可切除食管癌、不可切除局部晚期治疗、转移性食管癌治疗等.腺癌的治疗可参考食管鳞癌。术后辅助放疗可提高淋巴结有转移患者的生存率，而回顾性研究表明术后辅助同步放化疗可能比术后辅助放疗更能使患者生存获益。该患者系食管癌术后，分期属于pT4N0M0 IIIB期，术后行放化疗，后定期复查，病情稳定。该患者治疗规范，已行术后辅助治疗。本次住院行相关检查，未见复发及转移，嘱患者3-6个月再次来院复查。注意饮食，少量多餐，避免饱餐，禁烟酒，禁辛辣刺激，禁生冷，少吃酸食及甜食等易产胃酸食物。