主诉

反复胸闷、气促近 3 年，加重 1 周

现病史

患者 3 年前因活动后胸闷、气促伴双下肢浮肿至我院就诊，当时无胸痛，无头晕、黑曚、晕厥。活动后明显，休息后症状能渐减轻。无多饮、多食、多汗、脾气暴躁，无游走性关节肿痛，无发热等。当时至我院急诊就诊，查心电图示 “ 心房颤动（ HR152 次 / 分）、室性早搏 ” ，于我科住院治疗，入院后行心超：左房增大（ 47mm ）伴左室壁收缩活动减弱 中度二尖瓣反流 左室收缩功能降低（左室 EF 为 45% ） 轻度肺动脉高压伴轻 - 中度三尖瓣反流 心包腔极少量积液，并行冠脉造影检查，排除冠心病，造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； LAD ：未见明显 狭窄，血流 TIMI2 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级；左室造影：左室壁整体收缩降低， EF ： 35% ， EDV47.0ML,ESV ： 30.6ml ，考虑扩张型心肌病， Holter ：全程房颤，最快心率 179bpm ，最慢心率 42bpm ，平均 86bpm ，心率 120bpm ，没有超过 2.0 秒的长间歇， 13743 个室早，其中 1 阵室速 (5 次心搏 ) ，频发室早，予胺碘酮抗心律失常，并予 “ 达比加群、托拉塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯 ” 等药物，建议戒烟戒酒，门诊随访，出院后患者间断服用，平时较强体力活动后出现胸闷、气促不适，本次入院前 1 周患者再次出现胸闷、气促，稍活动即感气促不适，夜间需高枕卧位，伴双下肢浮肿，并有咳嗽、咳痰，痰少，以干咳为主，夜间平躺后明显，伴头晕不适，无发热、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，小便较少，现为进一步治疗收入我科。
患者自发病以来，精神、胃纳欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便较少，近阶段体重增加。

既往史

2 年前肛周脓肿切开引流术

查体

T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。

T:36.7℃ ,P:135次/分,R:22次/分,BP:118/63/mmhg。神志清楚，呼吸平稳，步入病房，发育正常，营养中等，体位自主，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射存在，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，右下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无异常搏动，未及震颤。心界扩大，心率 135 次 / 分，律不齐，心音强弱不等。各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。四肢肌张力正常，肌力均为 Ⅴ 级，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

肌钙蛋白 I 定量（ G-TNI) ： 0.17mg/ml,B 型钠尿肽前体（ G-NTbnp):2260.0pg/ml ，谷丙转氨酶（ G-ALT) ： 190u/l, 电解质基本正常，血常规正常。

初步诊断

扩张性心肌病,短阵室速、心律失常 : 心房颤动、房扑 室性早搏， 心功能 III 级（ NYHA ）

诊断依据

扩张性心肌病 心律失常 : 心房颤动、房扑 室性早搏， 心功能 III 级（ NYHA ）：患者为中年男性，因 “ 反复胸闷、气促近 2 年，加重 1 周 ” 入院，伴双下肢浮肿，稍活动即感胸闷、气促，夜间需高枕卧位，查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无异常搏动，未及震颤。心界扩大，心率 130 次 / 分，律不齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢中度浮肿。查心电图示 “ 房扑、室性早搏 ” ，既往心超：双房增大（左房 45mm ）伴左室壁收缩活动减弱，左室舒张末期内径 49mm ，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室收缩功能降低（左室 EF 为 44% ），心包腔极少量积液。故初步考虑该诊断。因患者近期有夜间阵发性呼吸困难，故心功能 IV 级。
肝功能不全：患者入院后查肝功能：总胆红素 :50.9umol/L, 直接胆红素 :27.2umol/L, 谷丙转氨酶 :154U/L↑ ，谷草转氨酶 :97U/L, 故考虑此诊断。

鉴别诊断

1. 风湿性心脏病：可表现为肢肿气促，但常伴有反复不规则发热，四肢关节游走性肿痛，查体可见二尖瓣面容，体检可闻及心脏病理性杂音，心超可见瓣膜增厚、粘连，该患者目前不符。
2. 缺血性心肌病：可表现为肢肿气促，查体心界明显扩大，心超可见收缩活动异常，冠脉造影可明确诊断，该患者既往冠脉造影已排除冠心病，故不考虑。

诊治经过

患者入院后完善相关检查并予内护 II 级，心电监护，监测血压、尿量，低盐低脂饮食。强心、控制心室率：西地兰、地高辛。抗心衰：新活素。抗凝：利伐沙班。利尿、补钾、拮抗醛固酮 : 呋塞米片、螺内酯、氯化钾缓释片。营养心肌、改善心肌代谢：二丁酰环磷腺苷，对症支持等治疗， 症状逐渐缓解，夜里可以平卧，双下肢浮肿消退， 住院 7 天，上级医师查房后予以 出院。

诊断结果

扩张性心肌病,短阵室速、心律失常 : 心房颤动、房扑 室性早搏， 心功能 III 级（ NYHA ）

此例患者考虑扩张性心肌病，夜间不能平卧，有双下肢浮肿，有心力衰竭表现，予以强心利尿扩血管后好转出院，治疗方面，ACEI/ARB类，以及β受体阻滞剂（如倍他乐克），是最基础的药物治疗，既可以减少心脏负担也可以延缓心肌重构，改善心功能，如果没有禁忌，应该是遵医嘱长期服用，一次都不间断。然后利尿剂和螺内酯也非常关键。此外还有地高辛等，总之，不管你做不做手术，这些药物都是保证长期生存、减少急性加重的前提。手术方面，除了心脏移植和辅助循环装置这种针对终末期心脏的治疗外，还有安放起搏器。有一种叫CRT的植入装置，国内已经很成熟，可以改善心脏收缩的同步性，进而改善心脏功能。其中还有CRT-D装置，加了一个除颤器，可以减少高危病人发生恶性心律失常猝死的概率。生活方式方面，限盐限水，监测体重和尿量、坚持力所能及的运动。能不放盐尽量不放，要放也放超市里面买的低钠盐，水不要猛喝。每天早上测体重，几天内长了几公斤，尿也变少说明，体内水负荷重了，可能很快就得又复发了。然后是力所能及的有氧运动，只要没复发症状，每天坚持出去走走。