主诉

确诊子宫内膜癌5月余，拟行化疗

现病史

患者2020-12-03因经量增多伴血块、经期延长半年余，至当地医院就诊，行刮宫术，刮宫后流血停止，病理结果示:子宫内膜癌。HB42g/L，给予输血治疗。输血后HB101g/L。2020-12-15至上级医院就诊，2020-12-16血CA-199示52.77U/ml。超声示:宫腔内异常回声，子宫多发低回声结节，肌瘤可考虑。左附件区囊性回声，宫颈多发囊性结节。胸部CT示：1.右肺中叶及左肺上叶少量慢性炎症，2.双肺上叶微小结节，建议随诊，3.心脏略饱满，升主动脉及主肺动脉增宽，冠状动脉钙化4.右侧第3前肋骨骨折并骨痂形成，5.甲状腺左叶高密度，请结合专科检查。病理切片会诊:宫腔子宫内膜腺样癌.排除手术禁忌症，于2020年12月18日在静吸复合麻醉下行“腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔镜下双侧输卵管卵巢切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术+腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”，术中见:盆腹腔腹膜充血，部分结肠粘连于左侧盆壁，子宫表面充血，左侧卵巢囊肿，探查腹盆腔未见异常病灶，无腹水，手术顺利，腹腔冲洗液未查见异型细胞。术后病理示：1.宫腔隆起中分化子宫内膜腺样癌，肿物大小2×2×1 cm，癌灶性侵及浅肌层，小于宫壁1/2层，脉管内查见癌栓，2.子宫腺肌病，3.子宫多发平滑肌瘤伴玻璃样变，大者2.5×2×2 cm，4.宫颈组织慢性炎症5.双侧输卵管组织伴左侧系膜囊肿形成，6.双侧卵巢组织未见癌，7.阴道壁切缘未查见癌，8.腹主动脉旁淋巴结(0/15)、左盆腔淋巴结(0/3)及右盆腔淋巴结(0/5)均未见转移癌。免疫组化:肿瘤细胞ER(3+，大于80%)、PR(3+，大于80%)、p63(-)、p53(±)、CK(+)、Vimentin(+)、Ki-67(+，20-30%)、CD31血管壁(+)、D2-40淋巴管(+)。2020-12-24 CA-199 43.64U/ml。该院肿瘤科会诊意见:术后病理明确，建议拆线后15-20天抗肿瘤治疗。遂于2021-01-24给予TP方案化疗：紫杉醇240mg d1+卡铂0.5 d2，q21，未诉明显不适。现患者为求进一步化疗来诊。门诊以“子宫内膜癌术后化疗后”收入院。患者自发病以来，神志清，精神科，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重较前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.2℃ ,P:88次/分,R:19次/分,BP:124/85/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹壁可见4处散在长约1CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-12-23 术后病理 1.宫腔隆起中分化子宫内膜腺样癌，肿物大小2×2×1 cm，癌灶性侵及浅肌层，小于宫壁1/2层，脉管内查见癌栓，2.子宫腺肌病，3.子宫多发平滑肌瘤伴玻璃样变，大者2.5×2×2 cm，4.宫颈组织慢性炎症5.双侧输卵管组织伴左侧系膜囊肿形成，6.双侧卵巢组织未见癌，7.阴道壁切缘未查见癌，8.腹主动脉旁淋巴结(0/15)、左盆腔淋巴结(0/3)及右盆腔淋巴结(0/5)均未见转移癌。免疫组化:肿瘤细胞ER(3+，大于80%)、PR(3+，大于80%)、p63(-)、p53(±)、CK(+)、Vimentin(+)、Ki-67(+，20-30%)、CD31血管壁(+)、D2-40淋巴管(+)。2020-12-24 CA-199 43.64U/ml。

初步诊断

子宫内膜腺样癌术后化疗后(IA期)

诊断依据

1.经量增多伴血块、经期延长病史.
2.CA-199异常病史。
3.子宫内膜癌手术史.
4.术后病理诊断明确
5.查体见手术疤痕，愈合可。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示子宫内膜癌，结合患者病史，术后病理及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后分期属于IA期，患者存在高危因素，上级医院肿瘤科建议术后辅助化疗，已在上级医院给予1周期化疗：紫杉醇240mg d1+卡铂0.5 d2，q21，未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。建议患者至上级医院咨询术后辅助放疗事宜。

诊断结果

子宫内膜腺样癌术后化疗后(IA期)

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，其多发生于围绝经期及绝经后妇女，约占妇科恶性肿瘤的为20%~30%。治疗原则以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激
素等综合治疗.术后辅助治疗:依据分期、病理分级、有无危险因素决定。1A(G1-2)考虑观察，存在LVSI和/或年龄≥60岁考虑经近距离治疗；IA(G3)首选经近距离治疗，没有肌层浸润考虑观察，高-中危险考虑EBRT。该患者已行手术治疗，术后病理提示1A，且存在高危因素，上级医院建议术后病辅助化疗，紫杉醇+铂类，属于1A类推荐。建议患者至上级医院咨询术后辅助放疗事宜。