主诉

确诊左乳腺癌2年余，拟行化疗

现病史

患者因“发现左乳包块1周”于2018-12-31在济宁医学院附属医院行左乳肿瘤粗针穿刺示(左乳穿刺活检)浸润性癌，结合免疫组化符合浸润性小叶癌，免疫组化结果示(+50-75%)，E-Cadherin，p120(-)，Pr(+25-5%)，HER-2(+2)，

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.3℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:103/68/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳缺如，左侧胸壁可见一长约18CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2019-05-20 术后石蜡病理 1.(左侧)乳腺浸润性小叶癌，肿物(2个)大者大小约3×2.5×2.5 cm，小者直径约0.3 cm，部分肿瘤细胞退变并间质纤维组织增生，呈化疗后改变mp3级(呈中度治疗反应)；2.(左乳)乳头及底切缘未见癌；3.(左侧腋窝I水平)淋巴结8/16及(左侧腋窝Ⅱ水平)淋巴结(2/3)均查见转移癌。免疫组化：肿瘤细胞CK(+)。

初步诊断

左乳腺癌（rpT2N3M1 IV期 HR(+) HER2(+)）
新辅助化疗后
改良根治术后放化疗后
靶向治疗后
脑转移放疗后

诊断依据

1.左乳恶性肿瘤术后2年余，拟行化疗。
2.查体:全身浅表淋巴结未及肿大.左乳缺如，左侧胸壁可见一长约18 cm手疤痕，I/甲级愈合。双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿啰音.心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常.双下肢无水肿.
3.辅助检查：

2019-05-20术后石蜡病理示：1。(侧)乳腺浸润性小叶癌，肿物(2个)大者大小约3×2.5×2.5 cm，小者直径约0.3 cm，部分肿瘤细胞退变并间质纤维组织增生，呈化疗后改变mp3级(呈中度治疗反应)；2.(左乳乳头及底切缘未见癌；3.(左侧腋窝水平)淋巴结8/16及(左侧腋窝Ⅱ水平)淋巴结(2/3)均查见转移癌。免疫组化肿瘤细胞CK(+)。Fish检测可见HR-2基因扩增。

鉴别诊断

患者已行新辅助化疗，后行手术切除，术后病理提示左乳腺癌，结合患者病史，治疗经过，术后病理及多周期化疗、靶向治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系新辅助化疗后改良根治术后放化疗后，靶向治疗后，内分泌治疗中的患者，现头颅核磁提示多发脑转移，病情进展，分期属于晚期，已行脑部放疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，结果未见明显异常，根据2020年乳腺癌CSCO诊疗指南，对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，曾使用过曲妥珠单抗，现在属于一线曲妥珠单抗治疗失败，推荐二线继续使用抗HER2靶向治疗，1A类推荐是吡咯替尼+卡培他滨，排除禁忌症，给予吡咯替尼+卡培他滨治疗：吡咯替尼400mg qd+卡培他滨1.5g bid d1-14，q21d。患者未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食，每周复查血常规+肝肾功。

诊断结果

左乳腺癌（rpT2N3M1 IV期 HR(+) HER2(+)）；新辅助化疗后；改良根治术后放化疗后；靶向治疗后；脑转移放疗后

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着乳腺癌生物学行为认识的不断深入以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌(T1b以上)、肿瘤>2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。该患者系新辅助化疗后改良根治术后放化疗后，靶向治疗后，内分泌治疗中的患者，现头颅核磁提示多发脑转移，病情进展，根据2020年乳腺癌CSCO诊疗指南，对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，曾使用过曲妥珠单抗，且曲妥珠单抗治疗失败，推荐二线继续使用抗HER2靶向治疗，1A类推荐是吡咯替尼+卡培他滨。如果治疗效果好，可以6-8周期卡培他滨后。选择抗HER2联合内分泌维持治疗。