以右下肢乏力为表现的脊髓炎该如何诊治？
张静内科-普通内科 主治医师
更新时间：2022-08-08 09:32
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病例摘要
【基本信息】男，72岁，退休工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性脊髓炎。2.脑梗死，3.冠心病，缺血性心肌病，心功能三级（NYHA分级)；4.糖尿病（2型)；5.高血压病（3级，很高危)；6.前列腺增生
【治疗方案】予腰椎穿刺检查。后予激素冲击治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脊髓炎
【病案介绍】
现病史
患者1天前无明显诱因出现右下肢乏力，伴行走不能，无头痛、头晕，无黑懵、晕厥，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、牙关紧闭、口吐白沫，无心悸、胸闷，无腹痛、腹泻，无大小便失禁，无咳嗽、咳痰。无发热，无畏寒、寒颤，无饮水呛咳，无口角流涎。患者为求进一步诊疗来我院，门诊以“右下肢乏力”待查收入我科。患者自发病以来，神志清，饮食及睡眠了，大小便正常，体重较前变化不详。
既往史
高血压病、脑梗死病史4年，血压最高达200/100mmHg，有糖尿病病史5年，前列腺增生病史3年。否认肝炎，结核等传染病史及密切接触史，否认重大外伤手术及输血史。否认食物，药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，无外地久居史，饮酒约30年，每日约100ml，无吸烟及其他不良嗜好，无毒物及防射性物质接触史，否认冶游史。
查体
T：35.6℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：128/93mmHg
老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，桶状胸，无胸膜摩擦感，双侧呼吸动度均等。听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心前区无异常隆起，心界不大，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音约3次/分，肛门直肠及外生殖器未查，关节无红肿，双下肢无水肿。右下肢肌力约3级，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常。病理征阴性。
辅助检查
入院心电图检查提示窦性心律部分t波改变。头颅ct检查提示脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
1.右下肢乏力待查 脑卒中？2.冠心病，缺血性心肌病，心功能三级（NYHA分级)；3.糖尿病（2型)；4.高血压病（3级，很高危)；5.前列腺增生。
诊断依据
1.高血压病、脑梗死病史4年，有糖尿病病史5年，前列腺增生病史3年。
2.主因右下肢乏力一天来诊。
3.查体可见右下肢肌力3级，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，病理征阴性。
4.头颅CT提示脑梗死。
鉴别诊断
脑出血:多见于高血压病人，于劳累及情绪激动时出现，表现为突发头痛，恶心，呕吐及肢体活动不灵，部分患者可能出现意识障碍，头颅ct可见颅内高密度出血灶。
诊治经过
入院后予抗血小板聚集，调脂，控制血压血糖，改善脑供血，营养心肌等对症支持治疗。患者右下肢乏力未见改善，住院1天后患者诉有排尿困难，伴排尿次数增多，前列腺彩超提示膀胱内残余尿量422ml。请泌尿外科会诊，予改善前列腺增生药物应用，并完善肿瘤标志物检查。请神经内科会诊考虑脑梗死，脊髓炎？建议完善头颅+脊髓磁共振检查。后请脊柱外科会诊建议完善双下肢肌电图检查。全脊柱磁共振检查提示1.c1－t11平脊髓异常信号，考虑水肿，脊髓炎可能性大，建议复查，2.脊柱退行变，3.c3－c6椎间盘突出，椎管变窄，c6－c7椎间盘膨出，t7－t8椎间盘突出，L2-s1椎间盘突出，L2-L5双侧椎间孔变窄。肌电图检查提示双下肢体感上行传导通路异常，双上肢体感上行传导通路正常。再次请神经内科会诊，考虑急性脊髓炎，予腰椎穿刺检查。后予激素冲击治疗。后患者症状改善。
诊断结果
1.急性脊髓炎。2.脑梗死，3.冠心病，缺血性心肌病，心功能三级（NYHA分级)；4.糖尿病（2型)；5.高血压病（3级，很高危)；6.前列腺增生。
【分析总结】
通过这个患者的病例，患者是以单一的右下肢肢体乏力入院的，结合患者年龄、基础疾病，首先考虑常见病、多发病，考虑脑卒中。但患者没有其他脑梗死的表现，比如饮水呛咳，言语不清等，头颅ct没有发现出血灶，入院考虑是脑梗死。但是经过脑梗死相关治疗，症状并没有改善，后患者出现了排尿困难的症状，请其他相关科室会诊后，完善脊髓磁共振检查最终考虑急性脊髓炎。通过脊髓炎的相应治疗后，患者的症状有所改善。通过这个病例，我们就总结了经验。有类似脑梗死症状的病人，但是没有磁共振检查支持诊断的话，要排除其他的引起相同症状的疾病，比如其他部位神经的病变。
病例来源：爱爱医
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