李风波骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2021-10-22 11:08
【基本信息】男，28岁，工人
高处坠落致左踝关节肿痛伴活动受限2小时入院
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律73次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：右下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左下肢未查。
专科情况：左踝皮肤和粘膜无红肿及破损，皮下淤血，局部肿胀明显，踝关节活动受限，左侧踝关节明显压痛、叩击痛，可触及骨摩擦感，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
左踝关节正侧位X光片示：左胫骨远端粉碎性骨折，骨折累及踝关节面。
1.患者高处坠落病史。
2查体：左踝皮肤和粘膜无红肿及破损，皮下淤血，局部肿胀明显，踝关节活动受限，左侧踝关节明显压痛、叩击痛，可触及骨摩擦感，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
3.影像学：左踝关节正侧位X光片示：左胫骨远端粉碎性骨折，骨折累及踝关节面。
1.踝关节骨折：多为扭伤病史，内踝、外踝压痛，踝关节屈伸活动受限，影像学可见内外踝皮质中断，骨折一般不累计关节面。
2.跟骨骨折：多为高能暴力损伤，足根部肿胀压痛明显，踝关节可屈伸活动，影像学可见根据骨皮质断裂。
3.病理性骨折：多为低能暴力损伤，可有原发肿瘤病灶，患者既往可由局部酸痛、夜间痛等病史。影像学表现为骨破坏表现。
病例来源：爱爱医
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全部评论
请问有做软件里的处方审核吗？
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学习了，学到了骨科方面的知识
感谢楼主的发布，让我们可以学者更多知识！
实用性强的病例
伤后急诊或伤后一周左右局部肿胀明显减轻的情况下，可以考虑手术治疗。手术一般先复位腓骨，恢复肢体长度，以腓骨为参考再行胫骨复位。胫骨复位主要是胫骨长度，以及关节面平整性。Pilon骨折愈合时间长，定期随访复查，避免过早盲目负重。